후두 및 인두는 음식의 섭취와 호흡에 연관되어 있기 때문에 수술 및 외상으로 인한 천공성 손상 발생시 심각한 후유증을 유발할 수 있다. 인두 점막의 천공성 손상은 드물게 생기는 손상의 종류 중의 하나로, 진단을 놓치거나 늦어지게 될 경우 심경부 감염, 패혈증, 호흡곤란 및 사망에까지 이르는 심각한 합병증 및 후유증을 일으킬 수 있기 때문에 빠른 진단과 치료가 필요하다[1].

인두 점막의 천공성 손상을 일으키는 원인은 다양하지만 외부 관통성 손상없이 경부 둔상만으로 생기는 인두의 천공성 손상은 흔하지 않은 손상의 기전이다[2-4]. 손상의 정도를 평가 후 수술적 치료를 통한 상처 탐색 및 봉합 또는 보존적 치료를 통한 경과관찰 등의 치료 방법을 결정해야 한다[3,5,6].

본 증례에서는 외인성 후경부 둔상으로 인한 경부 통증을 주소로 내원한 환자에서 후인두벽의 선형 천공성 열상이 관찰되어 본원 이비인후과에서 치료하였으며, 후두의 직접적인 손상이 가해지지 않았음에도 불구하고 후인두벽의 천공이 생긴 증례는 국내 문헌상 보고가 드물기에 환자의 치료 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

40세 남자 환자가 내원 당일 오전 근무 중 70 kg 가량의 철제 구조물이 2 m 이상 높이에서 떨어지며 환자의 목 뒤쪽 부위를 강타하여 발생한 후경부 둔상으로 본원 응급실로 내원하였다. 내원 당시 환자는 전반적인 경부 통증, 객혈, 목에 힘을 주어 내는 발성(strained voice) 및 삼킴 곤란을 호소하였다. 환자의 산소포화도를 포함한 활력 징후는 안정적이었고, Glasgow coma scale은 15점으로 의식 수준 또한 명료하였다. 환자의 과거력에서 특이 소견은 없었다. 이학적 검사상 경부에서 피하기종으로 인한 염발음(crepitus)이 확인되었다. 경성 후두내시경 검사에서 좌측 후두 피열 연골의 찰과상 및 우측 후인두벽의 세로방향으로 4 cm 가량의 선형 열상이 확인되었다. 양측 성대 움직임은 양호하였으며 상기도 폐쇄 소견은 확인되지 않았다(Fig. 1A and B). 이어서 시행한 경부 컴퓨터전산화단층촬영 검사상 후두 골격(laryngeal framework)에는 이상은 없었으나 우측 후인두벽의 열상으로 인한 천공이 확인되었고, 피하기종이 경부 전, 후방에서 관찰되었다(Fig. 2A and B). 갑상연골, 설골 및 경추 골절은 확인되지 않았으며 후두 및 식도 손상도 확인되지 않았다. 환자는 활력 징후가 안정적이며 상기도 폐쇄 소견이 없으며 후두 골격 또한 이상이 없어 보존적 치료를 시행하고자 입원하여 후인두벽 천공에 대한 경과관찰을 계획하였다. 약 2주간의 입원 하 경과관찰 기간 중 약 1주일 간의 경정맥영양을 통한 금식 후 조심스럽게 식사를 재개하였으며, 2차 감염 예방을 위하여 3세대 세팔로스포린계 항생제 및 혐기성균 감염 예방을 위해 메트로니다졸 항생제 정맥주사를 약 2주간 사용하였다. 환자는 입원기간 중 지속적인 경부 통증을 호소하여 신경외과 및 정형외과, 재활의학과 협의진료 하 통증 조절 및 재활치료를 시행하였다. 입원 5일째 환자의 발성이 호전되었으며, 경부 전산화단층촬영(CT)을 재촬영하였으며, 경부 및 상부종격동 피하기종이 감소하는 양상이었다(Fig. 2C and D). 입원 중 지속적으로 경과 관찰한 경성 후두내시경검사상 우측 후인두 및 좌측 피열 연골 부위 병변은 점차 호전되었으며 심경부 감염 및 호흡곤란 등의 특이사항 없이 입원 15일째 정상 퇴원하였다. 퇴원 1주일 후 외래에 내원하였으며, 경성 후두내시경검사상 후인두 열상 및 피열 연골 점막 부종이 모두 회복되어 경과 관찰 종료하였다(Fig. 1C and D).

후두 및 인두의 외상은 피하기종, 인후통, 삼킴 곤란 등의 증상으로 나타날 수 있다. 손상의 기전으로는 이물질에 의한 외상, 이물질 삼킴으로 인한 손상 또는 기관내 삽관 시 기관 내관 등으로 인한 직접적 손상, 특히 소아 환자들이 길고 날카로운 물건들을 다루다가 생기는 의도치 않은 천공성 인, 후두 손상이 발생할 수 있으며 교통사고, 폭행 등으로 인해 단단한 물체가 경부를 강타하여 생기는 둔상으로 인한 간접적 손상 등이 있을 수도 있다[2,7,8].

경부 둔상으로 인해 후두 및 인두 열상 및 천공이 생기는 경우는 매우 드물며, 인두-식도 영역에서 생기는 천공 중에서 2% 미만의 원인으로 발생하는 것으로 알려져 있다[5].

경부 둔상으로 인해 천공성 손상이 생기는 기전으로는 Dolgin 등[7]의 연구에서는 경부 둔상으로 인해 충격이 가해졌을 때 후두연골과 척추체(vertebral body)가 압축되어 천공 손상이 생길 수 있으며, 경추 척추체의 비대해진 전방 골극이 원인이 된다고 설명하고 있다.

천공성 손상이 있는 환자에게서 경부 및 흉부 X선 검사 및 경부 전산화단층촬영을 통한 평가를 하는 것은 필수적이며, 경부의 연골 및 골구조물의 골절 여부, 그리고 피하기종 및 기종격 발생 여부를 확인하여야 한다[3].

경성 후두내시경이나 굴곡형 섬유 후두내시경 등을 통한 직접적인 인후두 검진 또한 시행되어야 한다. 내시경 검진을 통해서 상기도 점막 및 연부조직 부종을 평가하고, 상기도 폐쇄 등이 예측되거나 의심될 시 기도 확보를 위한 기관삽관 또는 기관절개술 등의 시행여부를 결정하여야 하며, 내시경 검진을 통해서 천공성 손상의 위치와 크기를 평가할 수 있다[4,9].

인후두 손상을 분류하는 방법에는 외상의 위치, 골격의 손상 정도 등에 따른 퍼먼-섀퍼(Fuhrman-Schaefer) 분류, 환자의 증상과 검진 및 CT 소견을 종합하여 분류한 레거시 임마누엘 메디컬 센터 후두 손상 분류(Legacy Emanuel Medical Center laryngeal injury classification)가 대표적인 분류 방법이다[10].

이러한 손상에 대한 평가 후 치료 방법에 대해서는 다양한 증례 및 연구들이 진행되었으며, 전통적으로는 천공 부위에 대한 탐색 및 봉합 등의 수술적 치료가 주를 이루어 왔다[5].

하지만 금식 및 경정맥 항생제 및 영양 공급을 하며 대증 치료하는 비수술적 보존적 치료 또한 좋은 결과를 나타내는 것으로 보고된다. 경부 둔상으로 인한 인두식도 천공성 손상이 있는 환자 11예에 대한 후향적 연구에서는 2 cm 미만의 인두벽에 국한된 손상에 대해서는 경과관찰 후 특이사항 없이 치료되었으며 그보다 큰 손상 또는 식도를 침범하는 손상에 대해서는 수술적 치료를 통한 상처 탐색 및 봉합을 시행하여 치료하였다고 보고하고 있다[3].

한편, 둔상으로 인해 발생한 인두/식도 손상이 생긴 545명의 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서는 이 중 23%의 환자들이 수술적 치료를 시행하였고, 수술적 치료에는 손상 부위에 대한 경부 탐색, 윤상갑상연골막절개술 및 기관절개술이 포함되었는데 보존적 치료를 시행한 군과 수술적 치료를 시행한 두 군 간의 사망률, 입원 기간 등의 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다[11].

또한 기관 손상에 대한 수술적 적응증에 대한 Gabor 등[6]의 연구에서는 식도까지 침범한 기관 손상이더라도 기관의 전층이 손상되지 않으면서 2 cm 미만이고, 지속적인 종격동이나 흉강으로의 공기 누출이 없다면 보존적 치료를 하며 경과 관찰 해볼 수 있다고 권고하고 있다.

소아에서 생길 수 있는 인, 후두 천공성 손상은 경부 둔상에 의하기보다는 앞서 언급했듯이 물체에 의한 의도치 않은 직접적 손상에 의한 경우가 많다. 손상 발생 시 대부분의 경우 입원없이 경과관찰 하며 점막 치유를 기대해 볼 수 있으나, 소아의 경우 경동맥, 경정맥, 추골동맥 등의 주요 대혈관들이 작은 공간에 밀집하여 있기 때문에 혈관 손상으로 인한 혈전증이 매우 드물게 발생할 수 있으며, 의심될 시 컴퓨터 전산화단층촬영을 통한 평가 및 항응고제 투여 등의 치료를 고려하여야 한다[12].

결론적으로 경부 둔상에 의한 인두벽의 천공성 손상은 드문 손상의 원인 중 하나이며, 손상 시 진행할 수 있는 여러 중 대한 합병증에 대한 빠른 치료가 필요하기 때문에 경부의 상해를 입은 환자에게서 호흡 또는 발성곤란, 연하곤란, 인후통 등이 발생하였을 경우 후두내시경 검진 및 적절한 영상학적 검사를 통한 적절하고 빠른 진단이 필요하다. 이러한 정보를 바탕으로 얻어진 천공의 위치, 정도 및 환자의 전신 상태에 따라 우선 금식 및 경험적 항생제 투여를 시작하면서 심경부 감염 및 종격동염으로의 파급 가능성을 줄이면서 후두 골격의 손상이 있거나 천공성 손상의 호전이 없는 경우, 감염이 진행될 때는 전신 마취하 경부 탐색, 절개 배농, 필요시 기관절개술 등의 수술적 개입을 통한 환자의 상황에 따른 개별적인 치료가 이루어져야 한다.