적응증

성공적인 치료를 위해 수평적인 협착 정도보다 협착의 수직적(cephalocaudal) 길이가 더 중요하게 고려되어야 한다. 바늘구멍 정도의 협착이라도 단면이 막일 정도로 얇을 경우 내시경적 확장술의 효과가 좋지만, 수직 길이가 1 cm를 넘어가는 경우 내시경적 확장술은 재협착의 가능성이 높아진다. 내시경적 방법으로 확장시키는 것은 연부조직이 차지하는 부위를 줄여서 기도를 확장시키기 위한 방법이기 때문에, 윤상연골이나 기관연골이 두꺼워서 협착이 발생했다면 내시경적으로 확장하는데 제한이 있다. 추후에 설명하는 개방적인 수술에 비해 재발률은 높지만 적응증을 잘 확인하고 부가적으로 사용하는 약제와 함께 사용한다면 성공할 확률은 상승한다[13].

시술 방법

현수후두경을 이용하여 후두를 노출시킨다. 이때 기도 폐쇄가 심하여 기관절개관을 하고 있을 경우는 이를 통해 전신마취를 하면 되지만, 호흡곤란이 있는 환자를 위해서는 삽관을 통하거나 고유량 산소유입(high flow oxygen nasal cannula) 을 통해 산소공급을 유지하도록 한다. 확장 전 협착부위에 절개선을 넣으면 재협착을 예방할 수도 있다. 미세후두수술용 블레이드나 가위, 겸자를 이용할 수도 있고 레이저(CO₂, KTP)를 이용하여 절개선을 만들 수도 있다. 절개 부위는 별모양 혹은 삼각지점에 넣도록 한다. 확장을 위해서 사용할 수 있는 기구는 부지(bougienage)와 풍선카테터를 이용할 수 있다. 부지는 압력이 내부에서 외부로 확장되는 것과 동시에 상하로 움직이는 전단력(shearing force)이 동시에 작용하기 때문에 뜻하지 않은 점막 손상을 가져올 수 있다. 그러므로 최근에는 풍선카테터를 이용한 시술을 많이 하고 있다(Fig. 2C and D). 풍선에 가해지는 압력에 따라서 풍선의 직경이 정해지기 때문에 확장하고자 하는 후두 및 기관의 직경을 환자의 나이와 체중에 맞추어 조절 가능하다. 확장시킨 뒤 압력 유지시간은 1분에서 2분 정도지만, 많은 경우 환자에게 산소가 공급되지 않는 상태(apneic technique)에서 확장 시술을 하기때문에 유지시간은 환자의 폐활량(vital capacity)에 의해 영향을 받는다. 재협착을 막기 위해 병변 부위에 스테로이드를 주입하고 앞에서 언급한 보존적 치료를 하면 내시경적 시술의 성공률을 높일 수 있다[7,14].

시술 후 1-2주 간격으로 재협착이 발생하는지 관찰이 필요하고 퇴원 후에도 보호자에게 환아에게 천명음, 울음소리의 변화, 흉부 및 경부의 함몰, 섭식장애가 발생하지 않는지 주의깊게 관찰할 것을 당부한다.

후두기관재건술(LTR)

윤상연골과 기관연골의 전방 또는 후방에 절개를 가해 연골이식을 하여 기도를 좌우로 넓혀서 기도의 직경을 확보하는 방법이다(Fig. 4). 수술시기에 대해서는 논란이 있으며 발육이 좋은 아이가 당연히 성적이 좋기 때문에 환자의 성장 상태가 회복되는 시점에 시행하도록 한다. 수술 방법을 요약하면 다음과 같다. 갑상선 수술과 마찬가지로 상부로는 갑상연골 하부로는 갑상선 협부 또는 기관절개관 상부까지(기관절개가 되어 있는 경우) 노출한다[17]. 수술 전에 협착 부위를 정확하게 평가하도록 하며, 이를 위해서 현수후두경 검사를 통해 협착 부위의 위치와 길이를 미리 파악하는 것이 도움이 된다. 협착부위인 윤상연골과 기관연골에 수직절개를 넣고 좌우 측면으로 연골을 견인한다. 협착된 부위를 확인한 뒤 늑골에서 채취한 연골이나 갑상연골을 이용하여 절개선이 가해진 틈으로 연골을 삽입한다. 후방부의 연골이 고정되면 필자는 후두 및 기관에 부목을 설치하여 재협착을 막고 연골이 내측으로 편위되는 것을 막도록 한다. 기존에 있던 기관절개공의 위치가 높은 경우 이곳과 수직절개선이 연결되어 통하지 않도록 한다. 이식된 연골의 탈출을 막기 위해 균형있게 봉합하도록 한다(Fig. 4). 필요에 따라서 스텐트를 삽입하여 이식한 연골이 변위되지(displacement) 않도록 하고 새롭게 재건된 기도내의 점막이 재생되도록 기다린다. 스텐트는 6-8주 뒤 제거한다. 스텐트를 사용하지 않는 경우 삽관된 튜브를 스텐트 역할을 하도록 하여 2주 정도 뒤 제거한다. 스텐트의 역할은 이식된 연골이 안정화되고 점막이 재생될때까지 수술한 부위를 유지시켜주는 역할을 한다. 본 저자는 LTR의 모든 경우에 스텐트를 삽입하고 기관절개관을 유지한 상태로 수술을 종료하는 2단계 수술법을 선호한다. 이후 스텐트를 제거하고 내시경적 수술을 통해 육아종을 제거하고 재협착 부위를 확장시킨 뒤 탈관을 시도한다.

Fig. 4.

Images of laryngotracheal reconstruction with cartilage graft. A: Anterior cartilage graft on inferior thyroid cartilage, anterior cricoid cartilage, and trachea. Cross sectional image of anterior and posterior cartilage graft (B) before cartilage incision and (C) after stent.

부분윤상연골절제술(pCTR)

Cotton-Meyer grade III, IV의 심한 협착이 있는 경우, 그리고 연골을 활용하기 어렵거나 LTR이 실패한 경우 pCTR을 적용한다. 수술에 대한 개념은 다음과 같다(Fig. 5). LTR과 다르게 pCTR은 협착이 있는 부분을 제거하고 건강한 점막끼리 문합하는 일종의 단단문합술이다[18]. 그렇기때문에 상하의 협착 길이가 긴 경우에는 수술을 시행하기 어려우나 대체로 기관길이의 1/3까지는 상하 박리술을 이용하여 긴장도를 줄여서 수술을 시행할 수 있다. 본 저자의 경우 환자의 협조와 문합할 기관의 성장을 고려하여 5세 이후에 수술하는 것을 선호하는데, 이때 환자의 상하 협착부위의 길이가 4 cm 이내라면 큰 무리없이 수술을 진행할 수 있다.

Fig. 5.

Partial cricotracheal resection. (A) Before and (B) after resection of stenotic portion from the anterior cricoid cartilage to the whole ring of the trachea. C: Schematic illustration of end to end anastomosis bewteen larynx and trachea. D: Anastomosis between the thyroid cartilage and trachea anteriorly and between posterior cricoid mucosa and trachea posteriorly with preserving the recurrent laryngeal nerve.

자세한 술식은 다음과 같다. 협착이 있는 윤상연골 중 전방부는 제거하며 후방부는 연골을 남겨두는데, 이곳에 비후된 점막을 제거하고 연골을 드릴을 이용하여 얇게 만든다. 상부의 경계 중 전방부는 갑상연골이며 후방부는 성문하부 점막이 된다. 상부의 성문하부 공간이 확보되었으면 다음에 하부에 있는 기관의 협착부위는 모두 제거하여 건강한 점막이 남아 있도록 하고 확장된 상부의 건강한 점막과 봉합하도록 한다. 주의해야 할 점은 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)의 손상을 막기위해 윤상기관관절(cricotracheal joint)은 보존하면서 후방부를 문합하도록 한다. 전방부는 갑상연골과 하부 기관과 문합하는데 직전에 구강을 통해 기관내 삽관을 하여 확대된 기도의 내경을 확인한다. 단일 단계의 수술에서는 이때 기관절개관을 제거하고 기관내 삽관 튜브를 하방으로 전진시켜서 고정하도록 한다. 단일 단계가 아니라 2단계 수술을 고려하고 있다면 기관공의 위치에 따라서 문합부의 기관공을 봉합하고, 그보다 하부에 기관공을 새로 만들어 기관절개관을 수술이 끝난 뒤 삽입하도록 한다. 확장윤상 연골부분절제술은 전방의 윤상연골을 제거하고 갑상연골의 전방과 후방의 윤상연골에 수직절개를 가하고 연골을 이식한 뒤 스텐트를 사용하는 방법이다.

pCTR은 재협착 발생시 재수술이 어려우며 봉합 부위의 긴장도를 줄이기 위해 3-5일 이상 중환자실에서 환자를 진정시켜야 하는 단점이 있다. 하지만 LTR보다 정도가 심한 경우에 사용할 수 있고 점막의 재생이 빠르다는 장점을 고려하면 충분히 활용할 수 있는 수술 방법이다.

수술 후 관리

LTR은 대부분 스텐트를 사용하고 기관절개관을 유지해야 하므로 수술 후 중환자실에서 하루 정도 회복상태를 확인한 뒤 일반 병실에서 관리한다. 퇴원 후 6-8주 뒤 전신마취하에 현수후두내시경을 이용하여 스텐트를 제거한다. 스텐트가 제거된 뒤 이식된 연골 상태를 내시경을 이용하여 확인하고 기도 내부로 돌출된 봉합사, 점막에 발생한 육아종, 반흔 조직을 내시경적으로 제거하고, 이 조직에서 균배양 검사를 시행하여 알맞은 항생제를 사용하도록 한다. 재협착을 막기 위해 스테로이드(트리암시놀론)를 주사한다. 참고로, 본 저자는 마이토마이신 C는 가피형성의 위험성과 낮은 효용성으로 인해 사용하고 있지 않다. LTR의 경우 퇴원 후 1-2주 간격으로 현수후두내시경 수술을 시행하고 기관 내부의 점막 부종과 반흔이 줄어들게 되면 탈관을 위해 기관절개관 폐쇄를 연습하 고 입원한 상태에서 탈관을 시도한다. 항생제, 진해거담제, 양성자펌프 억제제를 복용시키고 진해거담제, 점막수축제가 포함된 네불라이저를 사용하도록 한다.

pCTR은 단단문합술을 시행한 것이기 때문에 환자의 비협조로 인해 경부를 신전시킬 경우 문합부가 파열될 수 있어서 진정시키도록 한다. 보통 5-7일 정도 진정시키며 단일 단계의 경우 수술장으로 환자를 옮겨서 구강으로 삽관된 튜브를 제거하고 기관 내부의 문합부를 관찰한다. 육아조직에서 균배양 검사를 하여 항생제를 적절히 선택하도록 한다. 부종과 반흔이 과하게 자랄 경우 재삽관을 하거나 기관절개술을 고려한다. 이상 소견이 없으면 튜브를 중환자실에서 제거한 상태로 관찰한다.

스텐트를 사용한 경우 LTR과 마찬가지로 6-8주 후에 제거하고 1-2주 후에 반복적인 현수후두내시경 수술을 통해 재협착을 방지한 뒤 기관절개관을 제거한다. 약제는 LTR과 마찬가지로 감염과 염증, 부종을 예방하기 위해 항생제, 진해거담제, 양성자펌프 억제제를 복용시키고 네불라이저를 이용하도록 한다[19].

내시경 수술로 해결되는 경우 음성에 문제가 자주 발생하지 않는다. 경부를 통해 LTR, pCTR을 시행한 환자는 발성을 시작하기 전에 미리 기관절개술을 시행한 경우가 많아서 발성 가능성이 의문되는 경우가 많다. 수술 전 성대의 움직임이 관찰되었던 경우 수술 후에도 성대의 움직임이 유지되지만, 간혹 반복적인 수술로 인한 염증으로 성대의 움직임이 제한되는 경우도 있다. 그리고 성대마비가 동반되며 기도의 흐름을 확보하더라도 발성에 제한이 발생한다. 또한 기도가 확보되더라도 성대의 외전형 양측성 마비가 있을 경우 식이시 흡인이 반박될 수 있다. 이러한 경우 지속적인 연하재활치료를 통해 경구식이가 가능하도록 도움을 주도록 한다[20,21]. 보호자에게도 수술 전에 기도 확보 외에도 발성과 식이에 대해서 충분히 상의하여 수술 후 발생할 수 있는 의견차이를 미리 예방하는 것이 좋다.