서 론
원발기관암은 매우 드문 질환으로, 기존의 연구에 따르면 호흡기 계통의 암 중 0.2%를 차지하며 모든 암 중 0.03%를 차지한다[1]. Grillo 등은 기관에서 발생한 편평세포암 중 40%는 구인두암, 후두암, 혹은 폐암의 진단 전후로 발생한다고 보고하였다[2]. 두경부암에서 이차원발암은 연간 3~7%의 빈도로 발생하며 두경부암 조기 진단 및 치료 방법의 발전에 따라 생존자가 증가함에 따라 이차원발암에 대한 관심이 높아지고 있다[3]. 514명의 후두암 환자를 대상으로 시행한 연구에서 8.17%에 해당하는 42명의 환자에서 이차원발암이 발생하였으며 폐와 식도에 각각 31.0%, 28.6%로 가장 빈번하게 발생하였다[4]. 저자들은 후두암에 대하여 방사선치료 후 추적관찰 중 기관암이 발견되어 치료한 환자를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
64세 남자 환자가 2개월간 지속되는 애성을 주소로 본원에 내원하였다. 과거력상 고혈압 있었으며 40갑년의 흡연력, 50년간 매일 소주 1병의 음주력 있었다. 후두내시경상 우측 진성대 및 좌측 가성대에 불규칙한 표면을 갖고 있는 궤양성종물 보였다(Fig. 1). 해당 병변에 대하여 후두미세수술 하조직검사 시행하였으며 좌측 성문상부 및 양측 성문부에서 편평세포암종이 확인되었다. 이후 병기설정을 위해 시행한 검사상 원발암은 후두 내에 국한되어 있었고 경부 림프절 전이 및 전신 전이는 확인되지 않았다. 치료 계획 수립을 위한 다학제 진료상 T2N0M0의 후두암이나 원발부위가 성문인지 성문상부인지 명확히 결론을 내릴 수 없었으며 방사선 치료를 시행하기로 결정하였다. 또한 성문상부암일 가능성을 고려하여 방사선 조사부위에 경부도 함께 추가하여 7,000 cGy의 방사선 치료를 시행하였다. 이후 추적진료 시 후두내시경상 후두암 병변은 확인되지 않았으며 경부 컴퓨터단층촬영 및 양전자 방출 단층촬영에서도 잔존암 및 재발암 소견 보이지 않았다.
하지만 방사선치료 3년 후 정기적으로 시행한 경부 컴퓨터 단층촬영상 기관 전방부에 조영증강을 보이는 연조직 병변이 확인되었으며 이 부위는 이전의 방사선 치료 영역에 포함되지 않은 부위로, 병변은 상하 장경 2.6 cm로 측정되었다(Fig. 2). 양전자 방출 단층촬영에서도 해당 부위의 18F-fludeoxyglucose 섭취 증가 소견이 확인되었으나 그 외 경부 림프절이나 전신으로의 전이는 확인되지 않았다(Fig. 3). 기관지내시경 통한 조직검사는 시행되지 않았으나 다학제 진료 시 영상의학적 및 핵의학적 검사를 기반으로 하였을 때 악성 병변일 가능성이 높을 것이라 결론지었다. 이에 기관암에 준하여 기관절제 및 단단 문합술을 시행하였다. 수술 시 기관 외벽에 림프절로 생각되는 연조직이 유착되어 있었고 외벽이 푸른 색으로 변화되어 있었으며(Fig. 4A) 종양은 제5기관륜 하부에서 제7기관륜까지 침범하고 있었다. 동결절편검사상 기관 내 종양에서 편평상피세포암이 확인되었다. 안전역 확보를 위하여 제4기관륜에서 제9기관륜까지 3.6 cm 절제하였으며 특별한 문제 없이 단단 문합술을 시행할 수 있었다(Fig. 4B). 조직병리검사상 편평상피세포암이 확인되었으며 절제연에서 암조직은 확인되지 않았다. 갑상선 하부의 일부 경부 구역 VI 및 VII에 선택적 림프절 절제술을 시행하였으며, 경부 구역 VI에서는 총 4개, 경부 구역 VII에서는 총 5개의 림프절이 확인되었으나 림프절 전이는 확인되지 않았다(Fig. 5A and B). 수술 종료 후 마취 회복 시 기관 발관을 시행하였으며 술 후 1일째부터 산소 공급 중단하여도 호흡곤란 없었으며 산소포화도 역시 양호하였다. 수술 후 합병증 없이 술 후 7일째 퇴원하였으며, 다학제 진료 후 술 후 1달부터 방사선 치료 3,000 cGy를 기관 부위에 추가하였다. 방사선 치료 중 호흡 곤란없었으며 구강건조증 및 가래 외 합병증 동반되지 않았다. 현재 술 후 2년째 추적관찰 중으로 잔존암 및 재발암은 발견되지 않았으며 정기적인 추적관찰 예정이다.
고 찰
기관암은 드문 질환으로 기도를 상당 부분 감소시키기 전까지는 호흡곤란을 일으키지 않기 때문에 수개월에서 수년까지 진단되지 않을 수 있다. 대부분의 환자에서 호흡곤란, 기침, 객혈, 음성변화 등의 증상을 일으키지만 비특이적이기 때문에 종종 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환, 혹은 갑상선이나 폐의 종양으로 오진될 수 있다[5,6]. 본 증례의 경우 환자는 증상을 호소하지 않았지만 정기적인 영상의학적 검사를 통하여 기관암을 놓치지 않고 발견할 수 있었다.
Horings 등이 13년간의 암환자 자료를 기반으로 분석한 연구에 따르면, 기관암 환자 293명 중 29%인 85명에서 101례의 다른 원발암이 발견되었다[7]. 이 중 56%는 편평세포암이었으며, 12%는 선암종이었다. 101례 중 73례는 기존암이 진단된 이후에 이차원발암으로 기관암이 발견되었다.
두경부암에서 이차원발암은 암의 재발, 잔존, 원발전이와 더불어 환자의 생존율에 악영향을 미치는 요인이다. 이차원발암의 개념은 1932년 Warren과 Gates에 의해 정의되었다. 이차원발암의 기준은 첫째, 두 종양 모두 조직병리학적으로 악성으로 확인되어야 하며, 둘째, 두 암병변은 해부학적으로 정상 점막에 의해 분리되어야 하고, 셋째, 두번째 암이 처음 진단된 기준암(index tumor)의 전이일 가능성이 배제되어야 한다. 다른 두 암의 진단 시기에 따라 동시성(synchronous) 및 이시성(metasynchronous)으로 나뉜다. 동시성 이차암은 기준 암 진단 후 6개월 이내에 두번째 암이 진단된 경우에 해당하며, 이시성 이차암은 기준암이 진단된지 6개월이 지난 후에 추가로 진단된 경우에 해당한다[8].
본 증례에서 기관암을 이차원발암으로 볼 것인지 기관주위림프절 전이로 인하여 발생한 병변으로 볼 것인지 혹은 후두암이 점막하 침윤을 통하여 퍼져 국소 재발암의 형태로 나타난 것인지에 대하여 논의가 있었다. 후두암의 진단으로부터 3년이 지난 시기에 발견되었고, 수술 시 절제한 기관주위 및 경부 구역 VI, VII의 림프절에서 전이가 없었고, 기관의 병변이 기준암인 후두암에서부터 5 cm 떨어져 있으며 정상 점막으로 나뉘어져 있었으며, 기관암의 상부 경계가 제5기관륜이면서 조직병리검사상 절제연에서 암조직이 발견되지 않았다는 점을 바탕으로 이시성 원발암으로 분류해야 한다고 판단하였다.
기관암의 치료로는 수술적 절제, 수술 및 방사선치료, 내시경적 중재술 후 근치적 방사선치료, 단독 방사선 치료 등이 있다. 치료 방법에 따른 5년 생존율은 수술을 받은 환자군에서 51%, 방사선 치료 단독으로 받은 환자군은 11%, 치료를 받지 않거나 다른 치료를 받은 환자군은 5%였다. MD Anderson Cancer Center의 후향적 연구에서도 수술적 절제 이후에 방사선치료를 추가한 군에서 가장 우수한 성적을 보였다[5]. 본 증례에서도 기관 구획절제술 후 단단문합술 통한 수술적 치료 후 방사선 치료를 추가하여 시행하였으며, 현재 수술 후 2년간 재발 및 잔존 없이 추적관찰 중이다.