서 론
역설적 성대운동(paradoxical vocal fold movement, PVFM)은 흡기와 호기 동안 비자발적인 성대 내전으로 인한 근긴장이상(dystonic) 혹은 비폐후두장애(non-pulmonary laryngeal disorder)이다[1]. 이는 기질, 기능, 심리적 원인들이 단일 혹은 복합적으로 연결되어 호흡곤란(dyspnea), 급성 발작시 후두부 압박감, 흡기시 천명음(stridor), 애성(hoarseness) 등의 다양한 특징들을 보인다. 특히 환자들은 계속되는 호흡 어려움으로 상당한 불안과 긴장을 느끼고, 이로 인해 호흡이 더욱 빨라지지만 비정상적 성대 움직임으로 호흡 곤란이 반복된다[2].
증 례
65세 남자 환자로 2년 전부터 ‘숨을 들이쉴 때 불편함’을 주소로 내원하였다. 환자는 발병 초에 타기관 내과 폐기능 검사에서 특이사항이 없다는 이야기를 들었고, 여러 과들에서는 COPD, 불면증(insomnia), 신체화장애(somatic disorder), PVFM 등으로 진단받고 처방약을 복용했지만 호흡과 음성 불편함은 지속되었다고 기존 병력을 보고하였다. 시간이 경과함에 따라 호흡곤란, 코막힘, 음성변화 등의 증상들이 증가되어 3차 의료기관을 방문하였다. 본원 호흡기내과 진료시 흉부 CT에서 특이사항 없고 가슴 청진시 협착음도 없었다. 정신과 협진하에 다른 정신과적 질환은 진단되지 않아 신체화 장애 의증으로 진단되었다. 이비인후과 진료시 코막힘 증상에 대해 특이사항이 없었고, 숨이 목에서 걸리는 느낌으로 호흡 및 음성 불편함이 있고, 이로 인해 일상 및 사회생활에서 어려움이 느껴진다고 보고하였다. 증상들이 갑자기 악화될 때 정신과에서 처방된 약을 복용하면 마음이 안정되면서 음성 산출 불편함은 약간 호전되지만, 이때에도 호흡곤란은 지속된다고 하였다. 후두내시경 검사시 양측 성대 마비 소견은 없었지만 흡기시 양측 성대가 내전(adduction)되는 것이 관찰되었다(Fig. 1A). 병력 및 검사상 역설적 성대운동 진단 하에 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor)를 처방받았다. 또한 증상의 주 원인은 호흡곤란으로 인한 음성변화이기 때문에 음성검사를 시행하지 않았다. 언어재활사 1급을 소지하고 이비인후과에서 임상경력이 15년 이상 된 언어재활사가 6주간 4회(3회기까지는 10일 간격), 회기당 40-50분으로 효율적 발성을 위한 호흡 방법 개선 훈련의 일종인 호흡재훈련을 포함한 음성치료를 시행하였다.
환자는 숨을 들이마시는 것이 힘들고 발병 전에 비해 부드럽지 않은 소리 산출, 대화시 소리 끊김을 보고하였다. 1회기에서 언어재활사는 환자와 함께 여러 상황과 자세, 생리적 활동, 대화, 노래 등에서 호흡/발성 불편함 유무와 불편함 정도, 이때 느껴지는 증상 등에 대해 파악하였다. 이를 통해 환자가 자신의 상태를 이해하고 상황과 자세에 따른 증상 정도 인식, 덜 불편한 상태로 신체를 조절할 수 있도록 유도하였다.
비효율적인 호흡패턴을 스스로 관찰, 인식할 수 있도록 성대움직임을 시청각적 자료로 비교하였고, 자신의 근육 긴장을 관찰하는데 비디오 촬영과 거울을 사용하였다. 이는 인지행동접근(cognitive behavior approach)으로 자신의 상황 인식, 근육 긴장을 조절함으로써 호흡조절에 대한 자기 조절능력 향상에 도움이 되었다. 환자는 특히 서기/앉기 자세에서 호흡곤란을 더 느끼는 것으로 보고되어, 호흡재훈련에서는 양팔을 책상에 두고 엎드린 자세를 통해 상체 이완을 유도하였다(Fig. 2A). 상체를 이완하여 환자의 자연스러운 구강 호기를 유도하는데 입술 오므림 호흡법(pulsed lip breathing)을 적용하였다. 이와 더불어 일상생활에서 회기 중 습득된 호흡 방법을 일반화하기 위해 규칙적으로 매일 5회 이상 시행할 수 있도록 하였다.
2회기는 지난 회기 치료 목표를 확인하고, 호흡재훈련과 호흡을 이용하여 자연스러운 발성을 유도하는 것을 목표로 하였다. 신체를 이용한 호흡재훈련은 다음과 같다. 환자를 벽과 약간의 거리를 두고 서게 하여 하복부, 허벅지 내전근에 힘을 줄 수 있을 정도로 두 다리를 벌린다. 입으로 숨을 내쉬며 천천히 내려가서 숨이 다 내쉬어진 것을 확인하고, 이후 입을 다물어 올라오면서 비강흡기를 유도하였다. 치료 중 환자가 힘이 들면 벽에 기댈 수 있도록 하였다(Fig. 2B). 다음은 거울 앞에서 제자리 걷기를 통해 상/하지 움직임에 따라 일정한 호흡(paced breathing)을 유지하도록 하였는데, 이는 환자가 규칙적인 움직임을 통해 자연스럽게 호흡을 조절하고 일상에서 갑작스런 호흡곤란이 느껴질 때 대처 방안으로 사용할 수 있었다(Fig. 2C). 이후 습득된 호흡방법을 유지하며 일정한 리듬으로 비강 흡기와 구강 호기를 활용하여 비음과 모음에서 연장 발성할 수 있었다.
3-4회기 동안에는 이전 회기에서 습득한 호흡방법을 일반화하고 발성에 호흡을 활용할 수 있도록 하였다. 자연스러운 발성 조건을 인지하고 비강 흡기와 구강 호기를 유지하며 간단한 문장 읽기에서 자연스러운 발화를 할 수 있었다. 이후 4문장으로 이루어진 문단을 습득된 호흡을 이용하여 2어절씩 끊어 읽도록 하였는데, 이때 호흡 곤란이나 음성 문제가 관찰되지 않았고 환자도 조절에 대한 자신감을 표현하였다[4,5].
치료 후, 후두내시경 검사에서 흡기시 성대가 외전된 상태로 치료 전보다 호전된 소견을 보였다. 또한 환자는 여러 상 과 자세에서 호흡과 음성 산출에 불편함이 없고, 정상적인 일상 및 사회활동이 가능하다고 보고하였다(Fig. 1B). 외래 진료시 환자는 호흡곤란과 음성 문제가 조절된다고 보고하여 음성치료를 종료하였다.
고 찰
역설적 성대운동은 호흡시 진성대(true vocal fold) 내전으로 인한 상부기도폐쇄(upper airway obstruction) 유형이라고 할 수 있다. 이는 여러 촉발 요인들로 인한 호흡과 발성 과정에서 성대의 부적절한 움직임이 발생하고 그 결과 호흡곤란, 기침, 음성 산출 불편함 등을 호소한다. Barker 등은 역설적 성대운동을 과호흡과 관련된 흉부외 기능성 호흡 장애(extrathoracic dysfunctional breathing disorder)의 유형으로 정의하고 스트레스를 받으면 증상들이 심화될 수 있다고 하였다[5,6]. 역설적 성대운동은 구조적 이상없이 호흡, 기침, 발성 측면에서 다양한 증상들을 보여 여러 과에서 진료와 검사들을 통해 다른 질병과의 감별이 꼭 필요한 질병이다. 현재 임상에서는 여러 측면을 고려하여 진단을 하고 다양한 치료들이 시도되는데, 급성기 환자의 경우 약물치료, 산소요법, 지속적 양압환기 접근법, 보툴리눔 주입술(botox injection), 이완 요법 등을 적용하고 있다[2,7]. 하지만 반복적이고 만성적으로 호흡곤란을 경험한 환자들은 호흡을 조절하지 못하고, 발성 시 호기를 조절하지 못해 ‘말소리가 안 나오고, 말을 할 때 숨이 막힌다’는 보고를 하게 된다. 그러므로 자연스러운 호흡을 유도하기 위한 호흡재훈련을 실시하고 스스로 자연스러운 호흡을 활용해 편안한 발성을 하도록 유도하는 것이 효과적이었다.
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