서 론
우리나라 통계청 자료에 따르면 65세 이상의 노령화인구는 현재 지속적으로 증가하고 있으며 2025년에는 20.6%로 초고령사회로 진입할 것으로 보고 있다[1]. 노인인구가 증가함에 따라 노인성 음성장애 또한 증가하고 있는데 약 18% 이상으로 보고되고 있다[2]. 고령자의 사회활동 참여율이 증가하며 노인의 음성에 대한 요구도는 점차 증가하고 있다.
나이가 들어감에 따라 후두의 노화도 진행이 된다. 후두의 노화는 연골에서 골화가 진행되고 근육에서는 직경이 감소하며 갑상피열근이 위축되고 표층(superficial layer)이 두꺼워진다. 성대에는 콜라겐은 증가하나 3형 콜라겐은 감소하며 콜라겐의 생성, 분해능이 모두 감소하여 하이알루론산, 표면의 탄성섬유 등 점막 진동에 관여하는 인자들이 감소한다[3-5].
노인성 음성장애의 특징은 시지각적으로 궁형 성대, 성대 위축, 발화 동안 방추 모양의 간격, 부종을 보이며, 청지각적으로 변화된 음도, 쉰 목소리, 기식화된 소리, 긴장 속도의 감소를 보인다. 음향학적 변화는 남성에서 증가된 기본주파수, 여성에서는 감소된 기본주파수를 보이며, 강도의 감소, 소음대배음비(noise-to-harmonic ratio, NHR)이 증가되는 특징을 보인다[6].
지금까지의 연구들은 성대 기능 강화를 중심으로 한 리실버만 음성치료(Lee Silverman Voice Treatment, LSVT)나 고강도 발성 훈련 등에 주로 집중되어 왔다[7,8]. 이러한 중재들은 성대 근육을 수축시키고 음성 강도를 높이는데 중점을 두고 있으나, 성대 위축으로 인한 과도한 보상작용이 나타나는 많은 노인성 음성장애 환자에게는 오히려 부담이 될 수 있다.
최근의 체계적 문헌고찰에 따르면 노인성 음성장애에 대한 음성치료 중 반폐쇄성도훈련(semi-occluded vocal tract exercises, SOVTEs)은 성문하압을 증가시키고 성대 진동의 효율성을 향상시키며, 음향적·청지각적 지표 개선에 기여할 수 있는 효과적인 중재 전략으로 보고되고 있다. 특히, 반폐쇄성도훈련은 성대의 조직 기능(organ functions)에 직접적인 영향을 주는 접근으로 분류되며, 비교적 간단하면서도 다양한 기법(Lax Vox, lip trill, straw phonation 등)을 통해 치료 효과를 낼 수 있으며, 최대발성시간(maximum phonation time, MPT)과 같은 생리적 지표 향상에 유의미한 결과를 나타냈다[9,10].
그러나 현재까지 국내에서 노인성 음성장애를 대상으로 한 반폐쇄성도훈련을 통한 중재 연구는 극히 제한적이며, 특히 여성 고령자를 대상으로 한 임상 사례는 보고된 바 없다. 성별에 따른 치료 반응의 차이가 제기되고 있는 시점에서[10,11], 여성 노인성 음성장애 환자의 중재 효과를 다룬 사례 보고는 임상적 근거를 축적하는데 중요한 의미를 갖는다.
이에 본 연구에서는 노인성 음성장애를 가진 여성 환자 두 명을 대상으로, 성대 근육의 이완과 강화를 동시에 고려한 음성치료, 특히 반폐쇄성도훈련을 중심으로 한 중재를 실시하였다. 음성치료 전후의 음성 평가를 통해 이러한 접근이 음성 개선에 미치는 효과를 살펴보고자 한다.
증 례
증례 1
73세 여자 환자는 1년 전부터 점차적으로 목소리가 변하며 쉰 목소리가 나온다는 증상을 주소로 내원하였다. 신경계질환이나 호흡기질환, 흡연에 대한 병력은 없었다. 환자의 목소리는 약하게 나오며 후두스트로보스코피 검사에서 성대의 불완전한 폐쇄형태를 보이고 진폭은 좁았으며 성문상부의 수축이 관찰되었다(Fig. 1A).
음성검사에서 청지각적 평가에서 GRBAS 척도는 G1R0B1A 2S0이었다. 음성장애지수(voice handicap index, VHI)는 F 28점, P 29점, E 27점으로 총점 84점이며, 시각적아날로그척도(visual analog scale)는 9점이었다.
음향학적 검사에서 Computerized Speech Lab (CSL model 4500b; KayPENTAX, Lincoln Park, NJ, USA)을 사용하여 검사를 실시하였다. CSL 중 다차원 음성 프로그램(Multi-Dimensional Voice Program, MDVP)을 사용하여 모음 /아/를 분석하였다. 음성검사 결과, 기본주파수(fundamental frequency)는 173.24 Hz, 주파수변동률(jitter)은 5.32%, 진폭변동률(shimmer)은 5.10%, 소음대배음비(NHR)은 0.13이었다(Fig. 2A). Analysis of Dysphonia in Speech and Voice (ADSV)를 이용하여 음성분석을 한 결과 캡스트럼피크현저성(cepstral peak prominence, CPP)은 모음수준(CPP_V)에서 6.92 dB, 문장수준(CPP_S)에서 4.23 dB, 캡스트럼-스펙트럼 발성장애 지수(cepstral spectral index of dysphonia, CSID)는 모음수준(CSID_V)은 19.91, 문장수준(CSID_S)은 13.22였다. 공기역학적 검사에서 최대발성시간(MPT)은 4.00초로 측정되었다.
음성치료는 대학병원 이비인후과 음성언어치료실에서 언어재활사 1인이 주 1회, 회당 30분씩 총 5회 실시하였다. 치료는 반폐쇄성도훈련(SOVTEs)을 중심으로 계획되었으며 성대 이완 및 강화를 병행할 수 있도록 구성되었다.
1회기에서는 음성위생 교육과 복식호흡 훈련을 포함하였으며, 성문상부 수축 감소를 위해 하품-한숨 기법을 적용하였다. 이후에는 Lax Vox (물 빨대 발성)를 포함한 반폐쇄성도기법을 중심으로 성대 진동 효율을 개선하고, 발성시 가슴 압박을 병행하여 성문하압 상승을 유도하였다. 이러한 훈련은 성대 근의 수축력과 발성 강도를 증가시키는데 기여하였다. 3-4회기에는 음성이 점차 개선되었고, 복압 강화를 통해 성대 내전근 강화를 목표로 65 dB 이상의 모음 발성과 Lax Vox 훈련을 실시하였다. 5회기에서는 환자의 정상적인 음성 강도가 확보되어 치료를 종결하였다(Table 1).
환자는 음성치료 후 후두스트로보스코피 검사에서 성대의 완전한 폐쇄형태를 보였고 진폭은 정상적이었으며 성문상부의 수축이 향상된 것을 관찰하였다(Fig. 1B). 음성검사에서 GRBAS는 치료 후 거친 소리와 무력성 음성이 제거되었다.
모음 /아/의 기본주파수는 173.24 Hz에서 237.67 Hz로, 주파수변동률은 5.32%에서 0.30%로, 진폭변동률은 5.10%에서 1.44%로, 소음대배음비는 0.13에서 0.11로 향상되었다(Fig. 2B). 문장의 발화기본주파수는 치료 전 139.78 Hz (SD 7.15), 치료 후 174.93 Hz (SD 28.67)였으며, 강도는 치료 전 57.23 dB에서 치료 후 64.30 dB로 증가하였다(Fig. 3). ADSV에서 CPP는 모음수준(CPP_V) 6.92 dB에서 13.26 dB로, 문장수준(CPP_S) 4.23 dB에서 7.11 dB로, CSID는 모음수준(CSID_V)은 19.91에서 치료 후 -2.39로, 문장수준(CSID_S)은 13.22에서 -11.73으로 향상되었다(Fig. 4).
증례 2
71세 여자 환자로 2년 전부터 점차적으로 목소리가 변했다고 하였다. 3개월 전부터는 쉰 목소리 증상이 심해져서 본원에 내원하였다. 신경계질환이나 호흡기질환, 흡연에 대한 병력은 없었다. 환자는 발성 시 힘들어 하였으며, 후두스트로보스코피 검사에서 궁형성대로 성대의 불완전한 폐쇄형태를 보였으며, 점막파동이 거의 보이지 않은 것으로 나타났다.
본 환자 역시 증례 1과 동일한 반폐쇄성도훈련 중심의 음성치료를 실시하였으며, 특히 성대 내전근 강화를 위해 복식 호흡 및 Lax Vox 훈련을 집중적으로 적용하였다. 총 16회기의 치료가 진행되었다. MPT는 치료 전 3.61초에서 치료 후 14.68초로 증가하였으며, 문장읽기를 하였을 때, 발화 기본주파수는 치료 전 191.11 Hz (SD 66.20)에서 치료 후 210.68 Hz (SD 34.99)로 높아졌으며, 강도는 치료 전 55.56 dB (SD 11.87)에서 치료 후 64.52 dB (SD 9.97)로 커졌다(Fig. 5). 음역프로파일 평가에서 10개 반음에서 21개 반음으로 확장되었다(Fig. 6). GRBAS에서는 치료 전 G3R0B2A1S2, 치료 후 G0.5R0B0A0S0로 향상되었다. VHI는 치료 전 기능 17점, 신체 7점, 감정 10점에서 치료 후에 기능 0점, 신체 0점, 감정 0점으로 향상되었다.
고 찰
노인성 음성장애는 고령화 사회에서 점차 증가하는 질환으로, 성대 위축과 탄성 감소로 인한 기식화된 목소리, 음성 강도 저하, 피로감, 의사소통 제한 등의 문제를 유발한다[2,6]. 특히 성대의 노화는 갑상피열근의 위축, 점막의 탄성섬유 및 하이알루론산의 감소, 성대 폐쇄 불완전 등의 구조적·기능적 변화를 동반하며[3,4], 이로인해 노인은 말하기와 발성 유지에 더 많은 에너지를 필요로 하게 된다[12].
그 동안 노인성 음성장애에 대한 치료 접근은 주로 성문 폐쇄를 유도하고 성대 진동을 강화하는 방향으로 이루어졌으며, 대표적으로 LSVT가 효과적인 치료법으로 알려져 있다[8]. 그러나 LSVT는 성대 내전 강화를 중심으로 하여 성문상부의 과긴장을 완화시키는 기법이 부족하다는 한계가 있다. 성대기능훈련(vocal function exercises) 역시 성대근의 수축력을 높이는데 초점이 맞춰져 있어, 전반적인 성대 탄성과 협응을 회복하는데는 한계가 있다[7].
이에 반해, 본 연구는 성대 이완과 강화를 통합적으로 적용하는 반폐쇄성도훈련(SOVTEs)을 중심으로 구성했다. 반폐쇄성도훈련은 성도 내 압력을 조절하여 성대의 안정된 진동을 유도하고, 성문하압을 효율적으로 상승시켜 발성 효율성을 증가시키는 기법으로 국내에서는 사례가 드물지만 국외에서는 그 효과가 활발히 보고되고 있다[9,10].
이번 증례에서는 Lax Vox, 가슴압박발성, 하품-한숨기법 등 성대를 이완하고 강화하는 반폐쇄성도훈련을 조합함으로써, 성대 진동의 안정화와 성문하압 조절의 효율성을 향상시켰고, 결과적으로 음성 강도 증가, 기식성 감소, CPP 개선 등 명확한 음향학적 개선을 확인할 수 있었다. 특히 성대 위축으로 인해 발생하는 가성대 보상작용은 하품-한숨기법과 Lax Vox 훈련을 통해 완화되었고, 이는 치료 초기 단계에서 환자 음성의 긍정적인 변화를 유도하여 순응도를 향상시키는 데 기여하였다.
Stathopoulos와 Sapienza[13]의 연구에서도 성문하압 증가가 성대 진동 효율성을 높이고 발성의 안정성을 높인다고 보고된 바 있으며, 본 사례의 가슴압박발성 또한 이러한 기전을 활용하여 음성 강화를 도모하였다. 특히 짧은 회기 내에서 음성의 객관적인 변화가 관찰된 점은 기존의 단일 접근 방식보다 효율적일 수 있음을 시사한다[14].
또한, 이번 사례에서는 치료 전후의 음향학적, 청지각적, 시지각적, 공기역학적 검사를 모두 활용하여 다양한 측면에서 음성의 변화를 객관적으로 분석하였다. 이는 향후 반폐쇄성도 훈련 기반의 통합적 성대훈련법의 효과를 입증할 수 있는 기초자료로 활용될 수 있을 것이다. 특히 CSID, CPP 등 최근 음성연구에서 신뢰도 높은 지표를 활용하였다는 점도 본 연구의 의의 중 하나이다.
마지막으로, 현재까지 국내에서는 반폐쇄성도훈련을 적용한 음성치료가 노인성 음성장애에 적용된 사례가 거의 없었으며, 본 증례는 이러한 치료 기법의 국내 적용 가능성과 임상적 유용성을 시사하는데 의의가 있다. 향후 더 많은 대상자와 장기적인 추적연구를 통해 반복성과 일반화 가능성을 확보하는 것이 필요하며, 환자의 통원 가능성과 치료 지속성을 고려한 효율적이고 순응도 높은 프로그램 구성도 병행되어야 할 것이다[14].
결론적으로, 본 증례에서 제시한 이완과 강화를 병행한 반폐쇄성도훈련을 중심으로 구성된 음성치료훈련이 노인성 음성장애 치료의 새로운 접근 가능성을 제시하였으며, 향후 효과적인 국내 임상 적용을 위한 기초 자료로서 의미있는 보고라 할 수 있다.
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