성문틈(glottal gap)은 기질적 또는 기능적 원인으로 발성 시 불완전한 성대 접촉이 나타나는 것을 말한다. 이는 성대결절(vocal nodules), 성대폴립(vocal polyp)과 같은 양성 종양이나 성대구증(sulcus vocalis), 노인성 음성장애(presbyphonia)와 같이 성문폐쇄 부전을 일으키는 질환에서 나타날 수 있으며[1], 성대 점막 질환이나 신경학적 문제가 없는 환자들에게도 나타날 수 있다. 성문틈은 최대연장발성시간(maximum phonation time, MPT) 감소, 공명 감소, 음질 저하, 후두부 긴장 등의 문제를 일으켜 정상적인 음성 산출을 방해하며[2], 불완전한 성대접촉으로 인해 2차성(secondary) 근긴장성 발성장애(muscle tension dysphonia, MTD)가 나타날 수 있다[1].

이러한 성문틈 환자들의 치료로 음성치료가 시행되고 질환유형에 따라 음성치료 접근이 크게 두 가지로 나뉜다. 양성 종양으로 인한 성문틈 환자들의 음성치료는 주로 음성위생교육과 부드러운 발성(soft phonation) 훈련으로 성대접촉을 최소화하여 양성 종양을 제거하는 치료법을 적용하지만[3], 양성 종양이 없는 성문틈 환자들은 성대접촉을 유도하여 성문틈을 줄여주는 치료법을 시행한다.

특히 성대접촉을 유도하는 음성치료가 필요한 질환으로 성대마비(vocal fold paralysis), 노인성 음성장애, 성대구증, 기능성 음성장애(functional dysphonia) 등이 있다. 많은 선행 연구에서 성문틈을 줄여 주는 치료 접근법으로 음성기능훈련(vocal function exercise, VFE), 반폐성도훈련(semi occluded vocal tract exercises), 리실버만 음성치료(Lee Silverman voice therapy) 등을 사용하고 있으며 그 효과를 보고하고 있다[4].

기존의 연구들은 이러한 음성치료 기법이 성문틈 환자의 음성 개선에 효과적이라고 보고하였으나 보통 장기간의 치료를 필요로 하였는데[5], 보험 및 비용 문제 또는 병원과의 거리 문제로 인하여 주기적으로 쉽게 내원할 수 없는 환자들이 많았으며[6], 본 연구자의 실제 임상 경험에서 성문틈의 특성상 고령의 환자들이 많아 복잡한 치료 단계에 어려움을 호소하기도 하였다.

또한 성문틈 환자들은 MTD를 동반하고 있는 경우가 많고, 성대구증 또는 MTD를 동반한 성문틈 환자들은 후두 이상 소견이 없는 성문틈 환자들에 비해 치료 효과가 떨어진다고 보고되었다[7]. 특히, 성대구증으로 인한 성문틈 환자들의 치료 효과에 대한 연구 보고는 그 수가 많지 않았으며, 적은 수의 환자를 대상으로 하는 등 다른 질환 치료 연구에 비해 제한되어 있었다[8,9].

이에 본 연구자는 후두의 양성 종양 없이 성문틈이 관찰된 환자의 음성 개선 효율성을 높일 수 있는 치료 방법을 고안해 보고자, VFE에 포함되는 활창훈련(gliding)과 반폐성도 훈련 중 하나인 허밍(humming)을 함께 적용하여 성문틈 환자에게 단기간 음성 개선 효과가 있는지 살펴보고자 하였다. 또 성문틈 환자들은 MTD를 동반하는 경우가 많으므로 전체 대상자 중 MTD를 동반한 성문틈 환자들의 후두 소견을 분석하여 이 치료법이 MTD 개선에도 영향을 미치는지 알아보고자 하였다. 더불어 비교적 음성치료에 대한 보고가 제한되어 있는 성대구증 환자에게도 음성 개선의 효과가 있는지 알아보기 위해, 전체 대상자 중 성대구증으로 인한 성문틈 환자를 대상자로 하여 본 연구자가 재구성한 방법이 음성 개선에 효과가 있는지 알아보고자 하였다.

본 연구에서 사용한 치료는 VFE에서 사용되는 활창훈련과 반폐성도훈련 중 하나인 허밍을 결합한 치료법이다. VFE와 반폐성도훈련은 선행연구에서 성문틈을 가진 환자들에게 사용되어 그 효과를 증명해왔다.

VFE는 체계적인 호흡훈련과 성대훈련을 통해 호흡, 근육의 협응력 등과 같은 음성생성에 관련된 하위 기능들을 재조정하는 치료법이다[5,12]. 총 네 가지 단계 중 두 가지 단계에서 활창훈련을 포함하고 있으며, 이 두 가지 단계는 저음-고음 활창과 고음-저음 활창으로 나누어진다.

본 연구자들은 성문틈이 성문 자체만의 문제가 아니라 호흡, 근긴장 등을 포함하는 총체적인 발성 패턴 문제로 인해 발생한다고 여겼기 때문에, 활창훈련을 이용하여 호흡 및 근육협응력을 향상시키는 것에 초점을 두었다. 다만 VFE에서 사용되는 활창훈련과 달리 본 연구에서는 고령의 환자가 여러가지 과제로 인한 혼동을 겪지 않도록 ‘저음-고음-저음’을 거치는 하나의 활창훈련을 반폐성도훈련인 허밍을 통해 시행하도록 하였다.

반폐성도훈련은 선행연구들에서 성대접촉률 향상과 음질 개선에 대한 효과가 입증되어 왔으며[13], 그중 입술 떨기(liptrill)를 이용한 치료는 성문틈을 가진 환자에게 단기적으로 시행되어도 효과적이라고 보고되었다[7]. 그러나 입술 떨기를 수행하지 못하는 환자의 경우 과제 진행에 어려움을 겪을 수 있는데, 허밍은 입술 떨기에 비해 수행하기 용이하고 Laxvox 또는 빨대를 이용한 반폐성도훈련과 달리 특별한 도구가 필요하지 않다는 장점이 있다. 특히 최근의 COVID-19와 같은 유행성 질환으로 비말주의 감염이 주의되는 상황에서 밀폐된 공간에서 시행되는 음성치료 시 다른 반폐성도훈련에 비해 에어로졸(aerosol)의 발생을 최소화할 수 있다는 장점을 가지고 있다.

결과적으로 본 연구에서는 총체적인 발성 패턴에 변화를 줄 수 있는 활창훈련과 비교적 수행하기 쉬운 허밍을 이용하여 음성치료 효과를 극대화시키고자 하였으며, 이 기법을 이용한 음성치료가 성문틈을 가진 환자들의 음성 개선에 미치는 효과를 보고자 하는 것을 본 논문의 목표로 삼았다.

음성치료 후 전체 성문틈 환자의 음성검사 및 후두 소견을 분석한 결과, 대부분의 음성검사 데이터와 후두 소견 중증도에서 통계학적으로 유의미한 개선이 나타났다. 이를 통해 기존의 선행연구들과 본 연구에서 나타난 결과가 일치함을 알 수 있다. de Hoop 등[14]은 허밍이 성문상부압축을 호전시키고 성대의 안정적인 접촉을 유도한다고 보고하였으며, Mau 등[15]은 성문틈이 있는 노인성 음성장애 환자들을 대상으로 다양한 음성치료 기법을 사용하여 음성 개선의 효과를 보고한 연구에서 성문틈이 작은 환자에게는 VFE를, 성문틈이 큰 환자들에게 고음 산출 훈련을 적용하여 음성과 성문틈 간격이 호전되었다고 보고하였다.

그러나 연구자들이 활창훈련과 허밍을 결합한 치료가 성문틈 환자들의 성대접촉 향상에 도움을 주어 CQ_V의 수치가 치료 후 유의미하게 향상될 것이라고 예상한 것과 달리, 치료 후 CQ_V의 평균 값에 향상이 있었지만 통계적으로 유의미한 개선은 나타나지 않았다. Lee 등[16]이 보고한 것처럼 전통적인 반폐성도훈련의 경우 모음발성에 비해 낮은 CQ를 보이는 데, 본 연구의 결과는 반폐성도훈련으로 인한 발성역치 압력의 저하와 음성치료로 인한 성대접촉의 증가가 상쇄된 결과라고 추측된다. 허밍이 성대접촉에 미치는 영향을 알아본 de Hoop 등[14]의 연구에서도 허밍을 이용한 훈련 후 CQ 수치에 유의미한 차이가 나타나지 않았다고 보고하였다.

흥미로운 점은 후두 소견을 분석했을 때, MTD를 동반한 환자 중 성문틈 개선을 보인 환자들은 MTD 중증도에 개선이 있는 경우가 있었고, 성문틈 개선을 보이지 않은 환자들은 치료 후 모두 MTD 중증도에 개선이 없었는데, 이는 성문틈으로 인한 2차성 MTD가 성문틈이 개선되며 함께 사라진 것으로 보인다. 실제 임상 현장의 후두 소견에서 성문틈과 MTD가 동시에 관찰되는 경우 음성치료사들이 치료 목표를 정하기 혼란스러운 경우가 있다. 본 연구의 결과는 이러한 환자의 경우 선행적인 성문틈 개선이 MTD도 함께 개선시킬 수 있다는 근거가 될 것으로 보인다.

성대구증으로 인한 성문틈 환자의 음성치료 효과를 분석한 결과, 음성 검사 데이터와 후두 소견에서 통계학적으로 유의미한 개선을 보였다. Nam 등[7]은 성문틈 환자들을 대상으로 입술 떨기를 이용하여 음성치료를 시행한 연구에서, 치료 후 성대구증 환자군의 음향학적 수치(jitter, shimmer, NHR)에서 유의미한 개선이 나타나지 않았다고 보고하였다. 반면, 본 연구에서는 성대구증 환자군에서도 음향학적 수치의 유의미한 개선이 나타났는데, 이는 고음도의 반폐성도훈련이 더 많은 성문폐쇄를 촉진시키기 때문에[15,17] 활창 시 고음도 산출이 성대접촉 양상의 변화를 가져온 결과로 보인다. 이러한 결과는 비교적 음성치료의 효과가 적은 성대구증 환자군에서 활창훈련과 허밍을 결합한 치료법이 음성 개선에 효과적이라는 것을 의미한다.

선행연구들에서 성대구증 환자들의 음성 개선에 대하여 음성치료가 주된 수단으로 사용되지 않고, 음성악화 방지 및 수술 후 보조적인 수단으로 사용한다고 보고되기도 하였다[11,18]. 이러한 기존의 연구들과 본 연구의 차이점을 검토해본 결과, 음성 전방화의 유무가 치료 결과에 영향을 미치는 것으로 분석된다. 성대구증 환자의 음성치료에 대하여 회의적으로 보고하거나 보조적 수단으로 보고한 연구들에서는 음성 전방화에 대한 언급이 없었으며[7,18], 비교적 좋은 효과를 보고한 연구에서는 음성 전방화 또는 음성배치에 대한 언급이 있었다[8,9]. 실제로 본 연구자는 치료 시 ‘음성을 산출하는 행위’보다는 ‘어떤 음성을 산출하는가’에 초점을 맞추어 치료를 진행하였으며, 치료 절차에서 언급했듯이 ‘소 울음소리’ 같은 소리를 내도록 하여 구강 및 인두강이 최대한 확장된 소리를 유도하는 것에 집중했다. 또한 본 연구자의 치료과정에서 관찰된 임상 경험상 음성 전방화의 수행력이 높은 환자들이 치료 초기 음질 개선과 음성치료의 예후가 좋았다. 3회 이상의 치료를 받은 일부의 환자들은 1-2회기의 치료에서 음성 전방화를 수행하지 못한 환자들이었다. 이처럼 활창과 허밍을 결합한 음성치료는 후두 긴장 완화는 물론 음성 전방화를 동시에 실행하는 데 목적을 두었다. 따라서 성대구증 환자들이 보이는 잘못된 발성 패턴을 수정할 수 있었기에 기존 연구의 한계를 극복한 것으로 여겨진다. 그러나 아쉽게도 이러한 부분은 현재 이비인후과에서 사용하는 검사 도구로는 포먼트 분석을 통한 부분적인 측정만 가능할 뿐, 정확한 측정은 불가능하다는 한계가 있다.

추가적으로 본 연구에서는 성문틈의 중증도를 0-2의 3점 척도로 분류하였는데, 14명의 성대구증 환자들 중 11명이 치료 전 1점으로 분류되어 비교적 경증의 성문틈을 가진 환자들이 높은 비율을 나타냈다. 이처럼 중증 성문틈 환자의 적은 비율이 본 연구에서 나타난 결과에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.

한편, 성대구증 환자군의 치료 후 A, S, MTD 중증도에서 전반적인 개선은 있었지만 통계적으로 유의미한 결과가 나타나지 않았다. 이는 성대구증과 같은 기질적 성문틈의 경우 반폐성도 기법의 효과가 제한되기 때문인 것으로 보이며[7], A의 경우 치료 전 평가에서 약한 음성을 나타낸 환자가 적어 개선의 여지가 없었던 것이 원인인 것으로 보인다.

결론적으로 활창훈련과 허밍을 결합한 음성치료는 성문틈을 가진 환자에게 효과적인 것으로 보이며, 성대구증으로 인한 성문틈 환자에게도 이 치료법이 효과적인 것으로 보인다. 아울러 성문틈과 MTD가 동시에 관찰되는 경우, 성문틈 개선을 위한 치료가 MTD를 함께 개선시킬 수 있다는 것을 고려해야 한다.

다만 본 연구는 치료하지 않은 대조군이 없고, 성대구증 환자군의 경우 대상자 수가 충분하지 않았으며, 치료 후 음성 개선 효과를 장기적으로 관찰하지 않았다는 제한점이 있다. 향후 연구에서는 대조군과 함께 추가적인 대상자를 확보하고 지속적인 추적 관찰을 통하여 음성치료의 장기적인 효과를 확인해야 할 것으로 생각된다.