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J Korean Soc Laryngol Phoniatr Logop > Volume 33(1); 2022 > Article
갑상선 수술 후 양측성 성대마비 환자의 음성치료 1예

Abstract

Post-thyroidectomy syndrome refers to various voice changes experienced after the thyroid surgery. Among them, surgery or injection therapy has been prioritized over voice therapy for the bilateral vocal cord paralysis. However, if it is possible to determine whether voice therapy can be applied first, a faster treatment recovery will be possible. In this study, voice therapy was performed on a 59-year-old female patient with bilateral vocal cord paralysis after total thyroidectomy. This study is to presents the criteria for applying the voice therapy first for bilateral vocal folds paralysis and to share successful voice therapy sessions.

서 론

갑상선 수술 후 증후군(post-thyroidectomy syndrome)은 갑상선 수술 후 신경손상 없는 경부 불편감, 감각장애, 고음불가에서부터 반회후두신경 및 상후두신경과 같은 신경손상으로 인한 성대마비까지를 포함한다[1]. 25000명을 대상으로 한 메타분석에 의하면 갑상선 수술 후 반회후두신경의 일시적 성대마비는 1.4%-38.4%, 평균 9.8% 발생하였고 영구적 마비는 0%-18.6%, 평균 2.3% 발생하였다[2]. 또한 다른 선행연구에서는 연하장애 동반을 58%로 보고하였다[3]. 갑상선 수술 후 가장 심각한 합병증은 성대마비를 들 수 있으며 양측성 성대마비는 약 1% 정도 발생하고[1] 호흡곤란과 흡기성 천명이 나타난다. 일측성 성대마비는 마비된 성대가 외측으로 위치할수록 애성과 흡인 증상이 심해진다[2]. 갑상선 수술 후 양측성 성대마비 치료에는 기관삽관 및 기관절개술, 성대절개술, 레이저 피열연골절제술 등이 있고, 일측성 성대마비에는 선택적 후두신경재지배술, 성대주입술, 갑상성형술, 피열연골 내전술 등이 있다[1,2].
갑상선 수술의 영향은 시간이 경과함에 따라 약해지지만 환자의 건강과 관련된 신체적, 정신적 삶의 질에 부정적 영향을 주는 것은 사실이다. 환자들은 갑상선 수술 후 흉터, 목소리 변화, 마취, 통증 순으로 많이 걱정을 하였고, 근치적 경부절제술군이 갑상선 전절제술만 받은 군보다 씹기와 어깨 기능 항목에서 낮은 회복 수치를 보여 수술 범위가 환자의 회복에 영향이 있음을 알 수 있다[4]. 경부의 불편감은 수술 후 1년 경과까지 지속되며, 성대마비 치료는 술 후 6-12개월 자연회복을 기다렸다 이후에 시행하는 것이 원칙이었으나 최근에는 환자의 정신적 사회적 고통을 감안하여 적극적인 치료가 선호되고 있고[3], 최근 발표된 진료지침서에 따르면[5] 갑상선 수술 후 양측성 성대마비의 경우도 기도가 확보된 후에는 적극적인 음성개선 치료에 집중한다고 하였다. 음성치료는 경미한 일측성 성대마비일 때는 성대 간극을 줄여 접촉을 유도하는 기법을 적용하지만, 심한 일측성 성대마비이거나 양측성 성대마비의 경우에는 음성치료를 단독 적용하기보다 수술 후 보조요법으로 적용한다[2]. 이렇듯 음성치료는 보존적 치료로 갑상선 수술 후 성대마비의 신경회복을 기대하는 초기 12개월 동안 직간접적으로 도움이 된다[6].
본 연구에서는 갑상선 수술 후 양측성 성대마비 환자의 음성치료 사례를 소개하고자 한다. 이는 수술 후 음성치료를 적용할 수 있는 사례를 제시하고 이를 통해 성공적인 치료 회기를 공유하고자 한다.

증 례

본 환자(여성, 59세)는 24년차 미용사이며 2021년 6월, 1차 병원(내과)에서 갑상선 우엽 결절의 세침흡인검사(fine needle aspiration)에서 갑상선 악성종양(papillary thyroid cancer)으로 확인되어, 충남대학교병원 외과로 내원하여 2021년 9월 14일에 갑상선 전절제술과 중심 및 우측 변형광범위경부절제술을 시행 받았다. 병리조직검사 결과에서는 양엽의 갑상선 유두암으로 진단되었으며 병기는 T1bN1b였다. 가장 큰 종양의 크기는 우측 1.9 cm였다. 수술 중 신경손상은 없었다고 기록되었으나 수술 후 호흡곤란 증상이 있어, 2021년 9월 24일에 동일 기관의 이비인후과에서 후두내시경 검사를 시행한 결과, 양측 성대가 부정중위에 고정되어 있어 기관절개술(tracheostomy)을 시행 받았다. 그후 10월 8일 기관튜브 폐쇄 훈련을 시작하였고, 호흡곤란 증상없이 48시간 유지에 성공하여 10월 18일 기관공폐쇄를 진행했다. 하지만 이후에도 환자는 지속적으로 기식 발성을 호소하였다. 10월 15일 이비인후과 외래에서 후두내시경을 통해 성대 움직임을 관찰한 결과, 호기발성시 성대 움직임이 없어 성문 폐쇄가 일어나지 않았으나 흡기시 성대 내전 및 성문 폐쇄가 원활히 이루어지는 것을 확인하였다. 이에 발성시의 성대 움직임 저하는 장기간의 기 관절개술에 의해 해당 패턴의 발성이 습관화된 것으로 판단되어 음성검사와 음성치료가 결정되었다(Fig. 1A).
10월 25일에 음성검사와 1회기의 음성치료를 실시하였다. 음성검사는 음향학적 검사, 공기역학 검사 및 청지각 평가와 면담으로 구성하였다. 음향학적 검사에서 최대발성시간(maximal phonation time, MPT)은 1.09초로 매우 짧았으며 전체 발성구간에 기식 잡음(breathy noise)만 존재하였다(Fig. 2A). 공기역학 검사의 최대연장발성과제의 화면을 보면 두번째 행인 지수(quotient)칸과 맨 하단의 전기성문파형(electroglottograph, EGG) wave란에 신호가 없어 청지각으로 평가된 기식발성 동안 성대진동이 없음을 알 수 있었다(Fig. 2B). 음료 섭취시에 사레가 발생하였으며 한달 사이 체중 3 kg가 빠졌다고 보고하였다. 환자는 11월 29일에 동일기관 핵의학과에서 방사성동위원소 치료가 예정되어 있었다. 본 환자의 경우, 수술자는 신경손상이 없다고 판단하는데 환자는 성대를 움직이지 못하는 상황이며, 사레를 보이므로 음성치료 목표는 성대접촉으로 잡았다. 이 목표를 달성하기 위해서 음성 치료 진행은 생리적 발성을 기반으로 천천히 진성대 접촉을 유도하여 최종적으로 충분한 성대접촉을 이끄는 것이다. 생리적 발성을 이용하겠다고 한 것은 본 환자는 0.2초 정도의 흡기발성이 가능하므로 이를 치료의 발판으로 삼고자 하였다.
음성치료는 방사성동위원소 치료를 받기 전까지 1개월 간 총 4회 진행하였으며, 매회 치료내용을 귀가 후에도 매일 과제별로 10회씩 연습하도록 권고하였다. 10회 연습에는 대략 20-30분 정도의 시간이 소요된다. 구체적 음성치료 회기별 내용을 기술하면 다음과 같다.
치료 1회기에서는 갑상선 수술 후 후두마사지 및 목운동(기초 단계)[7], 호흡훈련(복식만), 크게 소리내어 웃기, 걷기운동(하루 최소 20분 이상), 그리고 흡기발성을 권고하였다. 환자는 머리를 감을 때 머리를 숙이면 숨이 막혀 답답하다고 보고하였기 때문에 후두마사지와 목운동은 부드럽게 하도록 권고하였다. 크게 소리내어 웃기 방법은 웃을 때 복근을 같이 움직여 몸 쪽으로 들어가도록 요청하였고, 흡기발성 할 때도 배꼽을 몸 쪽으로 당기면서 흡기발성을 하도록 권고하였다. 이는 추후 호기발성 시 복근 움직임과 동일하게 맞추기 위해서였다. 치료 2회기에서는 갑상선 수술 후 후두마사지 및 목운동(심화 단계)[7], 걷기운동(하루 최소 20분), 호흡훈련(흉복식), 흡기발성과 호기발성 연결하기, 공기 중 빈 빨대(길이 10 cm, 지름 1 cm) 불기 발성시도를 권고하였다. 빨대는 시중에서 쉽게 구할 수 있는 것으로 조금 큰 지름의 것을 선택하였다. 환자가 빨대 불기 발성을 하여도 소리가 나지 않았지만 계속 시도하도록 요청하였다. 흡기발성과 호기발성 연결하기 방법은 모음(/아, 이, 우, 에, 오/)을 대상으로 흡기발성으로 활창하듯이 음도를 올리고 최고점에서 호기발성으로 전환 후 고음의 모음을 조금 더 발성하는 것이다.
치료 3회기에서는 갑상선 수술 후 후두마사지 및 목운동(심화 단계)[7] 유지, 성대용 후두마사지 추가, 걷기운동 유지, 호흡훈련(흉복식, 누워서), 흡기발성과 호기발성 연결하기, 공기 중 빈 빨대(길이 10 cm, 지름 0.7 cm) 불기 발성을 권고했다. 성대용 후두마사지는 연구자가 임상에서 음성오남용 환자에게 적용하는 도수기법으로 어깨, 목, 턱 등 후두외근에 자극을 주어 이완시키는 방법이다. 흉복식 호흡을 누워서 권고한 이유는 환자의 호흡형태가 쇄골을 계속 사용하고 있었기 때문이었다. 빨대는 시중에서 쉽게 구할 수 있는 표준규격을 선택하였다. 흡기발성 및 호기발성 연결하기 방법은 모음(/아, 이, 우, 에, 오/)을 대상으로 흡기발성으로 음도를 최대한 올리고 최고점에서 호기발성으로 전환하여 고음에서 저음으로 활창하면서 내려오는 것이다.
치료 4회기에서는 호흡훈련(흉복식, 누워서, 앉아서, 서서)과 걷기운동 유지, 갑상선 수술용과 성대용 후두마사지 유지, 수중 빨대(길이 17 cm, 지름 0.7 cm) 불기 발성(물 용량 100 mL)을 권고했다. 호흡훈련은 다양한 위치에서 적응할 수 있도록 누워서, 앉아서, 서서 하도록 권하였고, 수중 빨대 불기 발성은 물병속에 빨대를 넣고 공기방울 소리를 내는 것으로, 이는 반폐쇄 성도훈련의 이중진동자 원리를 적용한 것이다.
치료 2회기부터 환자의 불편감이 감소하였다. 2회기에 사레 횟수가 물에 대해서만 일 3회로 줄었으며 기침 반사도 보였고 발성에 기식성도 줄었다. 3회기에 MPT가 6초로 증가했고 조심해서 천천히 조금씩 물을 마시면 사레가 없었다고 보고하였다. 4회기에 음성파형에 배음 증가하였고 청지각적으로도 음질 호전이 확인되었으며 물을 많이 마셔도 사레는 보고되지 않았다. 4회의 음성치료 후 핵의학과 방사성동위원소 치료를 진행하였고 일주일 후 후두내시경으로 성대움직임을 확인하였다(Fig. 1B). 동위원소 치료 후 입마름증을 호소하였지만 음질은 잘 유지되었다(Fig. 3).

고 찰

본 사례는 갑상선 수술 후 양측성 성대마비로 기관절개술을 받고 기도확보 후 기관치유를 하였음에도 불구하고 후두 과긴장이 고착화되어 양측성 성대마비 증상을 보였다. 수술자가 신경손상이 없음을 확인해 주었고 환자가 짧지만 흡기 발성이 가능하였기에 음성치료를 통하여 성대 움직임을 회복시킨 경우이다.
양측성 성대마비로 진단되었으나 흡기발성이 가능했던 점이 갑상성형술 및 주사요법을 먼저 시행하지 않고 행동적 치료인 음성치료를 우선 권고할 수 있었던 치료 선택의 실마리였다. 또한 치료회기를 매주 1회기 치료사와 치료를 진행하고 자택에서도 동일 양의 과제를 매일 수행하도록 권고한 점이 민감해진 수술 부위 감각을 둔화시켜 일상생활에 빨리 적응하는데 도움이 되었다고 생각한다. 본 사례에서 환자는 갑상선 수술 후 호흡 혼란으로 인한 기관절개술을 받았기에 심리적 두려움이 컸으나, 매주 치료사를 만나 심리적으로 안정되고 꾸준한 치료로 음성회복이 가능했다. 또한 치료를 담당한 치료사의 입장에서 이번 사례는 소리내어 웃기, 흡성발성 같은 익숙한 생리적 발성을 순차적용하고 후두마사지 강도를 서서히 조절해서 기관절제술로 인해 과긴장한 목 상태를 풀어준 점이 일시적인 양측성 성대마비 증상 해소에 도움이 되었다고 생각한다. 치료 1회기, 환자는 수술한 목 앞쪽 피부에 손대는 것을 두려워하였으나 치료사가 후두마사지를 직접 보여주고 수술 위치 피부를 접촉하여도 문제없다는 점을 인식시킨 후에 환자 스스로 후두마사지를 시행할 수 있었다. 수술 후 재활기간에 환자들은 무엇을 해야 할지 알지 못하여 두려워한다. 치료사의 빠른 개입이 환자에게 심리적 안정감을 주어서 치료가 성공할 수 있었다고 본다.

ACKNOWLEDGEMENTS

None.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no financial conflicts of interest.

Authors’ Contribution

Conceptualization: Young Ae Kang. Data curation: Young Ae Kang, Kun Ho Song. Formal analysis: Young Ae Kang. Investigation: Young Ae Kang. Supervision: Young Ae Kang. Writing—original draft: Young Ae Kang, Kun Ho Song. Writing—review & editing: Young Ae Kang, Kun Ho Song. Approval of final manuscript: Young Ae Kang, Kun Ho Song.

Fig. 1.
Vocal fold condition during vowel /i/ phonation. A: Before voice therapy post total thyroidectomy. B: After voice therapy & radioactive isotope therapy.
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Fig. 2.
Acoustic & aerodynamic analysis before voice therapy. A: Multi-dimensional voice program window, showing the voice signal consisted of the absolute breathy noise. B: Maximum phonation time task, showing that the vocal fold did not vibrate during phonation.
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Fig. 3.
Multi-dimensional voice program after voice therapy, showing the voice signal consisted of a number of harmonics.
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REFERENCES

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