경피적 확장 기관절개술을 위해 필요한 인력은 최소한으로 하기 위해서, 기관절개술 수술의사 1명, 수술 필드에 들어와 있지 않지만 삽관 튜브 깊이 조정 및 발관을 도와줄 간호사 1명으로 하였다(Fig. 1). 환자를 앙와위로 위치시키고 어깨 받침을 통해 경부를 신전시켰다. 수술 중 기침 반응은 에어로졸을 생성하여 의료진 감염을 유발할 수 있으므로, 최소화 하기 위해 신경근육 차단 약제를 사용하고, 시술 준비하는 과정에서 최소 5분간 산소 분압을 1.0으로 기계환기 시키며, 시술의 시작인 삽관 깊이 조정 때부터 무호흡 상태를 유지하였다[7].

본 기관에서 시행한 선행 연구의 방법으로 초음파 유도 기관절개술을 시행하였다[8]. 선상 탐촉자(linear probe)를 시상면(sagittal plane)으로 윤상연골과 기관 연골 부위에 위치시켜 2번과 3번 기관 연골 부위의 기관창을 낼 부위를 확인한다. 또한 축면(axial plane)으로 피부에서부터 기관창 낼 부위의 깊이나, 갑상선 협부의 두께 및 전경부 정맥의 위치 등의 경부 해부학을 파악한다. 삽관 튜브는 시상면 초음파를 통해 기도 내 두줄로 고에코 음영(double-lined hyperechogenecity)이 관찰되며, 초음파로 확인하면서 기계 환기를 끄고, 보조 간호사에게 기관 커프 공기 흡인 및 삽입 깊이를 얕게 조정하게 한다. 삽관 튜브의 끝은 경부 신전된 환자에서 기관 연골의 앞쪽 벽을 밀게 되어 초음파에서 모양 변화를 통해 확인할 수 있으며, 잘 확인되지 않는 경우 생리식염수를 커프 팽창에 사용하여 저음영의 커프를 초음파를 통해 확인하면서 위치 조정이 가능하다[9]. 커프에 공기 주입 후 초음파를 통해 가이드 바늘을 넣기 전까지 기계환기를 시행하고 멈춘 후 시술 후 기관절개관 삽입까지 무호흡을 유지했다. 초음파 탐촉자를 축면으로 회전하고, 위쪽 끝을 윤상 연골의 아래면에 위치 시키고 30도 정도 아래쪽을 초음파로 관찰하면서 생리식염수가 채워진 가이드 바늘을 초음파로 확인하면서 갑상선 협부 천자 및 기관 연골막의 정중앙 부위를 천자하고 공기 역류를 확인한다. 바늘은 초음파 축면에서 바늘 앞에 뚜렷한 음향 그림자로 바늘의 경로를 확인하는 “out-of-plane” 모드로 시각화할 수 있다[10]. 적절한 위치가 아니거나 공기가 역류되지 않을 때는 바늘을 제거하고 다시 천자한다. 삽관 깊이의 조정이 끝나면 다시 커프에 공기를 주입하여, 폐쇄된 호흡 회로(breathing circuit)를 유지한다[11]. 탐촉자를 잡던 손을 놓고 바늘을 고정한 상태에서 바늘에서 주사기를 제거하고 유도 철사(guide wire)를 바늘 내강을 통해 삽입하고 바늘을 제거한다. 유도 철사 부위를 중앙으로 하여 피부를 1.5 cm 정도 수평으로 절개하고, 순차적으로 확장기를 이용하여 확장한다. 이후 유도 철사의 끝을 삽입관 내관의 중앙 구멍을 통해 연결하여 기관절개관을 삽입한다. 기계 환기에 기관절개관을 연결하고 일회 호흡량(tital volume) 및 가능하면 호기말 이산화탄소분압을 확인하고 성공적인 기관절개술을 확인하고 구강의 삽관 튜브를 제거한다.