Two Cases of Ventricular Phonation Exercises After False Vocal Fold Augmentation in Patients With Severe Glottic Insufficiency

Lee, Seung Jin; Chae, Hye Rim; Lim, Jae-Yol; Choi, Hong-Shik

doi:2025.36.2.69

Abstract

Ventricular dysphonia is a functional voice disorder, but for patients with severe vocal fold scarring, structural defects, or significant atrophy, false vocal fold phonation can be an alternative. This study reports two cases of female patients (35 and 38 years old) with severe glottic insufficiency and subsequent aphonia who underwent ventricular fold augmentation followed by voice therapy and home program. Therapy included vocal hygiene education and training to phonate using the false vocal folds, progressing from humming and voiced lip trills to vowels and sentences. After treatment, both patients achieved ventricular phonation, with improvements in some objective and subjective measures. However, the fundamental frequency remained low, roughness, and vocal fatigue persisted, limiting overall clinical improvement. Further research is needed to explore factors affecting treatment efficacy.

Key words: Ventricular phonation exercises; False vocal fold augmentation; Glottic insufficiency; Voice disorders; Voice therapy

중심 단어: 가성대 발성 훈련; 가성대 주입술; 성문폐쇄부전; 음성장애; 음성치료

서 론

가성대 발성(ventricular phonation)은 성대가 아닌 가성대(false vocal fold)가 발성 과정에 관여하는 현상을 의미한다. 이러한 현상은 일반적으로 정상 발성과정을 통해 진성대에서 발생한 음성보다는 낮은 음도의 거칠고 쉰 목소리를 초래하므로, 음성의 질에 심각한 악영향을 미치는 병리적인 기능적 음성장애인 가성대 발성장애(ventricular dysphonia)로 간주된다. 그러나 진성대의 기능이 심각하게 저하된 중증 성문폐쇄부전(glottic insufficiency)에서는 이러한 가성대 발성이 대체 발성 방법의 하나로 고려될 수 있으며, 이러한 가성대 발성을 스스로 산출하지 못하는 경우 언어재활사의 음성치료를 통한 발성 방법의 훈련이 필요할 수 있다[1]. 본 연구에서는 진성대의 심한 기능저하로 회복을 기대하기 어려운 환자에서 가성대 주입술 및 가성대 발성훈련을 통한 음성치료를 적용한 사례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

증례 1

환자는 38세 여성으로, “사람들이 내 말을 잘 못 알아듣는다”는 것을 주소로 내원하였다. 과거 내원 18년 전 교통사고로 인한 외상성 뇌손상으로 인한 입원치료를 10개월간 받았을 당시 기관절개술 시행력이 있고, 이후 장기간의 치료력과 갑상성형술 I형 시행 후 호흡 문제로 실리콘 블록을 제거한 수술 병력이 있었다. 초기 음성 평가는 한국판 음성장애지수(Korean Voice Handicap Index, K-VHI) 총점 59점(기능적 20, 신체적 14, 정서적 25), 음성 활동 및 참여 프로파일-한국판(Korean Version of the Voice Activity & Participation Profile, K-VAPP) 총점 134/280점, G3 R2.5 B3 A1 S2로 무성증(aphonia)에 가까운 중증의 음성장애를 보였다. 모음의 켑스트럼 피크 현저성(cepstral peak prominence, CPPv)은 1.953 dB, 최대발성시간(maximum phonation time)은 0.79초였다. 환자는 가성대 발성을 간헐적으로 사용하고 있었으며 일정 수준의 자극반응도를 보였다.

환자의 좌측 진성대 앞쪽 부분에서 심한 반흔과 위축이 관찰되었고, Restylane을 사용하여 좌측 가성대에 총 0.85 cc, 우측에 0.8 cc의 충전물을 주입받았다(Fig. 1). 수술 후 합병증은 없었으며 음성위생교육에 이어 ‘가성대 발성 훈련’을 다양한 위계로 구성한 음성치료 프로그램을 중심으로 음성치료를 실시하였다(Table 1). 클리닉에서 이루어지는 직접치료와 이를 자택에서 매일 훈련하는 홈 프로그램을 병행하되, 수술 후 1개월까지는 주 1회 클리닉에서 훈련을 하고, 이후 2개월까지는 2주 1회, 3-6개월에는 월 1회, 이후 1년까지 2개월에 1회 치료를 수행하여 홈 프로그램의 비중을 점차 증가시켰다. 수술 및 음성 치료 약 2개월 후 가성대의 주기적인 진동이 안정적으로 이루어지는 것이 스트로보스코피를 통해 확인되었다(Fig. 2). 치료 2개월 후 모음 발성 시 CPPv는 1.953 dB에서 2.523 dB로 증가하였고, 주파수변동률(jitter%)은 11.508%에서 6.638%로, 진폭변동률(shimmer%)은 15.100%에서 9.330%, 소음대배음비(noise-to-harmonic ratio, NHR)는 0.471에서 0.225로 감소하여 음성 질의 개선을 나타냈다. 모음의 기본주파수(F0)의 경우 술전 133.875 Hz, 술 후 2주차에 181.016 H z에서 2개월차에는 146.750 H z, 8개월차에는 90.856 Hz로 점차 안정적인 가성대발성에 해당되는 F0를 보였으나 성별을 고려했을 때 매우 낮았다. 전기성문파형검사에서 문단 읽기 시 F0가 전혀 검출되지 않던 술 후에 비해 점차 F0와 성문폐쇄지수가 안정적으로 검출되고, 오르내리는 억양이 잘 관찰되었다(Fig. 3). 치료 후 8개월 추적 관찰에서 환자는 안정된 음성 상태를 유지하였으며 특별한 합병증이나 부작용은 보고되지 않았다. 주관적으로 음성 산출 시 편안함과 말 명료도가 증가했으나, 낮은 음도로 인한 음성에 대한 주관적 불편감과 음성피로 증상은 지속되었다고 하였다.

증례 2

환자는 35세 여성으로, “숨이 차고 목소리가 안좋다”는 것을 주소로 내원하였다. 어린 시절부터 후두유두종증으로 타병원에서 10회 이상의 성대 수술 병력이 있었다. 초기 평가에서 심한 성대 반흔과 가성대 위축이 확인되었으며 K-VHI 점수는 57점(기능적 25, 신체적 15, 정서적 17), K-VAPP 총점은 169/280점이었으며 G3 R2.5 B3 A0 S2로 무발성(aphonic) 상태에 가까웠다.

수술적으로 성대 유착(web)을 KTP 레이저(우측 89.2J, 좌측 45.7J)로 제거하고 Restylane을 좌측 가성대에 0.85 cc 주입하였다. 술 후 합병증은 없었고 음성치료는 호흡훈련, 허밍, 응용 입술트릴 등을 포함한 프로그램을 시행하였다. 다만 환자가 개인사정상 클리닉에 자주 내원하기 어려워 직접 치료는 3회 시행하였고 홈 프로그램을 위주로 시행하였다. 치료 2개월 후 CPPv는 1.953 dB에서 3.883 dB로 증가하였고, jitter는 7.516%, shimmer는 9.946%, NHR은 0.237로 측정 불가이던 치료 전에 비해 호전되었다. 치료 4개월 후 부비동염의 영향으로 다소 악화되었으나 여전히 치료전 대비 개선 상태였고, 이후 주관적으로 편안한 음성 산출이 가능하다고 환자가 보고하였다. 특히 전화 통화 시 대화 상대방이 “목소리가 많이 커졌다”고 한다고 보고하였으며, 이는 음역대의 확장을 통해서도 확인되었다(Fig. 4). 다만 긴 대화 시 음성피로를 느끼는 등의 불편감이 잔존한다고 하였으며, 치료 9개월 후에는 다시 가성대를 통한 발성이 약화되는 양상을 보였다. 최종적으로 합병증이나 부작용은 없었다.

고 찰

본 증례보고에서는 중증 성문폐쇄부전을 가진 환자들에게 가성대 주입술을 시행한 후 음성치료를 진행하여 기능적인 음성 개선을 확인하였다. 일반적으로 가성대 발성은 비정상적 발성으로 인식되며 기능적 음성장애로 간주된다. 그러나 진성대의 기능이 회복 불가능한 정도로 손상된 환자에게는 가성대 발성이 적절한 대체음성으로 간주되어 발성 효율성 및 음질 향상을 목적으로 한 치료적 접근이 정당화될 수 있다[1,2]. 본 연구에서도 이러한 개념을 바탕으로 가성대에 Restylane 주입을 시행하여 음성 생산의 안정성을 높였으며, 음성치료를 통해 객관적·주관적 음성 지표와 말 명료도가 개선됨을 확인하였다.

기존 문헌에서 가성대 발성에 대한 대처는 대체로 ‘과긴장한 가성대 진동을 억제하여 진성대 발성의 회복을 도모’(예: 가성대 보툴리눔 독소 주입 후 음성치료)하는 방향이 주를 이루었다. 예컨대 가성대 발성장애에 대한 보툴리눔 독소 주입술은 음질의 급속한 호전과 진성대 기능 평가에 유리함이 보고되었다[3,4]. 내전형 연축성 발성장애에서 진성대와 가성대에 모두 보툴리눔 독소를 주입하여 효과를 살펴본 한 연구에서도 표준적인 진성대 주입의 경우와 유사한 ‘음질 개선 기간’과 부작용 프로파일을 보였다고 보고하였다[5]. 이에 비해 본 증례는 ‘진성대 회복 불가능’이라는 전제에서 가성대의 규칙적 진동을 ‘활용’하도록 충전물 주입과 행동치료를 결합했다는 점에서 치료 전략이 상이하다.

인간의 가성대 발성은 조직적 특성 및 신경지배 특성상 진성대와 비교하여 진동 속도가 느리고 제한된 진동 양상을 보이며, 이는 진성대를 이용한 통상적인 발성에 비해 낮은 음도(약 75 Hz 전후)와 거친 음성의 특성을 유발한다[1,2,6]. 따라서 가성대 발성을 새로운 발성의 방법으로서 언어재활사가 훈련시킬 때에는 호흡 조절, 구강 개방 자세의 증가, 명확한 조음, 그리고 공명 촉진이 매우 중요하며[4,7], 이는 기존에 환자가 무의식 중에 사용해오던 것과는 다른 발성 메커니즘을 활용하게 되는 상황을 유발하여, 이에 대한 명확한 설명과 환자의 피드백을 통해 적응하도록 돕는 과정이 매우 중요하다. 본 증례들에서도 이와 같은 치료 전략이 음성의 질적 개선에 긍정적인 영향을 준 것으로 나타났다.

가성대 발성 유도를 결정하기 전 평가에서는 1) 후두스트로보스코피 영상으로 ‘잔존 가성대 진동성’과 구조적 대칭성, 상후두 협착 여부를 확인하고, 직업적 요구(음역·음질), 그리고 환자의 요구를 종합 고려하는 것이 타당하다. 특히 가성대의 비대칭적 과내전·과긴장이 동반되면 보툴리눔 독소 또는 이완 중심의 음성치료로 긴장을 먼저 낮춘 뒤 체적 주입/훈련을 계획하는 단계적 접근이 합리적이다. 또한 환자의 성별과 직업적 음성 사용을 고려하고, 진성대 기능의 회복가능성, 환자의 가성대 발성에 대한 자극반응도(stimulability)를 확인하기 위해 시도치료(trial therapy)를 시행하며, 이를 통해 가성대 발성에 대한 환자의 적응 및 수용 가능성을 판단하기 위해 환자와의 상담 및 공유된 의사결정(shared decision-making)이 필요할 것으로 판단된다. 가성대 발성이 성공적으로 유도된다 하더라도 낮은 음도와 다소 거친 음성을 환자 본인이 수용할 수 있어야만 유지 및 일반화가 가능하기 때문이다. 또한 본 연구의 두 번째 증례와 같이 비과적 질환이 전반적인 발성 메커니즘의 영향을 미칠 수 있으므로 이에 대한 관리도 필요하다. 드물겠지만 주입재료 관련 부작용(히알루론산 염증 및 드문 농양), 과도한 체적의 주입에 따른 이물감·연하 불편 등의 가능성도 사전 고지·감시가 필요하다.

증례 결과에서 객관적, 주관적 지표가 모두 개선되었으나, 여전히 임상가 입장에서 음질의 진전이 미미한 이유는 가성대 발성 특유의 낮은 음도와 음성의 거친 특성이 근본적으로 잔존하기 때문이다[1,4,7]. 향후 이러한 환자에서 음성치료 전략을 더욱 발전시키고 최적화하기 위한 장기적 효과 및 다양한 치료 변수(성별, 주입 물질과 용량, 치료 기간과 빈도, 기저 음성 상태 등), 그리고 기관식도발성과 마찬가지로 발성의 특성을 반영하여 치료 진전을 정량화할 수 있는 평가도구에 대한 추가 연구가 필요하다[1,8].

본 증례에서 확인된 바와 같이 가성대 발성을 촉진하기 위해 Restylane을 사용한 가성대 주입술은 특별한 합병증 없이 안정적이며, 환자의 기능적 음성 산출을 개선하는 데 효과적이었다. 보다 장기적인 추적 관찰과 장기간 가성대 사용으로 인한 부작용 여부 확인, 다양한 변수를 포함한 추가적인 연구가 이루어질 필요가 있다. 본 증례는 반복적인 수술 등으로 인해 기존의 행동적, 수술적 치료만으로 좋은 음성결과를 얻기 어려운 심각한 성문폐쇄부전 환자에서 새로운 치료 대안을 실증적으로 제시하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

NOTES

Ethics Statement

This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Yonsei University Gangnam Severance Hospital and adhered to the established research ethics and standards (IRB No. 3-2024-0485).

Funding Statement

This work was supported by the Ministry of Education of the Republic of Korea and the National Research Foundation of Korea (NRF-2024S1A5A2A03034643).

Acknowledgments

This study was partly presented at the 60th Annual Conference of the KSLPL and awarded Excellent Presentation Award.

Conflicts of Interest

The authors have no financial conflicts of interest.

Authors’ Contribution

Conceptualization: Seung Jin Lee, Hong-Shik Choi. Formal analysis: Seung Jin Lee, Hye Rim Chae. Funding acquisition: Seung Jin Lee. Investigation: Seung Jin Lee, Hye Rim Chae, Jae-Yol Lim. Project administration: Seung Jin Lee, Hye Rim Chae, Jae-Yol Lim. Supervision: Seung Jin Lee, Jae-Yol Lim, Hong-Shik Choi. Visualization: Seung Jin Lee, Hye Rim Chae. Writing—original draft: Seung Jin Lee. Writing—review & editing: all authors. Approval of final manuscript: Seung Jin Lee.

Fig. 1.

Pre- and operative findings of the first case. A: Preoperative stroboscopic image. B: Before false vocal fold injection. C: False vocal fold augmented using Restylane injection. D: Endoscopic image of the false vocal folds after augmentation.

Fig. 2.

Serial stroboscopic images of the first case during ventricular phonation 2 months after false vocal fold augmentation and subsequent voice therapy program. A: Complete abduction of both the true and false vocal folds. B: Initiation of phonation, with adduction of the true vocal folds and gradual medial movement of the false vocal folds. C: Progressive increase in the contact area between the false vocal folds, accompanied by a reduction in the glottal gap. D: Near-complete contact of the false vocal folds, except for a small posterior gap, allowing a stable vibratory pattern.

Fig. 3.

Electroglottographic images obtained from the first case A: preoperatively and at B: 2 weeks, C: 2 months, and D: 8 months post-injection and voice therapy program.

Fig. 4.

Phonetogram images obtained from the second case A: preoperatively and at B: 2 months, C: 4 months, and D: 9 months post-injection and voice therapy program.

Table 1.

Hierarchy of the voice therapy program focusing on ventricular phonation exercises

No	Tasks	Focus
1.	Posture correction	Optimization of cervical, scapular, and thoracic alignment to establish an efficient basis for respiration, resonance, and phonation
2.	Respiration training	Transition to abdominal breathing with improved expiratory-phonatory coordination and reduced laryngeal constriction
3-1.	Humming+redicrected phonation	Initial elicitation of uncompressed ventricular phonation using nasal sounds and subsequent redirection into vowel phonation
3-2.	Pitch inflection	Performing ascending/descending pitch glides over 3–5 tones using humming to enhance naturalness and controllability
3-3.	Modified voiced lip-trill training	Voiced lip-trill training characterized by lowered laryngeal position, widened pharynx, enhanced lip contact using fingers and increased vocal loudness
3-4.	Yawn-sigh	Initiation of unpressed ventricular phonation after a yawn follwed by a sigh without layrngeal constriction
3-5.	Inhalation phonation	Promoting relaxation of false vocal folds with reduced supraglottic activity
3-6.	Vowel phonation	Stablized and relaxed ventricular phonation without fascilitation techniques to enhance false vocal fold vibration and to reduce laryngeal hyperfunction
4.	Words and sentence production	Maintaining stability of ventricular phonation at lexical and sentence levels, facilitating carryover into connected speech
5.	Chant-talk of conversational speech	Promotion rhythmic, continuous ventricular phonation with generalized vocal patterns to daily conversational speech (gradual transition to natural speech prosody)

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