서 론
결핵(tuberculosis)은 Mycobacterium tuberculosis에 의해 발생하는 감염성 질환으로 폐가 주된 감염 부위이다. 세계적으로 결핵은 매년 약 50만 명의 여성 사망을 일으키는 주요 원인으로 보고되고 있다[1]. 임신 중에는 Th1 세포(T-helper 1, Th1) 기반의 세포매개면역이 억제되어 결핵균 감염이나 잠복 결핵의 재활성화 위험이 증가하며, 이로인해 비임신 여성보다 더 빠르고 공격적인 질병 경과를 보일 수 있는 것으로 알려져 있다[2]. 임신 중 결핵은 산모와 태아 모두에게 심각한 합병증을 초래할 수 있으며, 산과적 원인이 아닌 모성 사망의 주요한 원인 중 하나로 알려져 있다[2].
제왕절개 수술 병력이 있는 산모의 경우, 이후 분만 방식은 재제왕절개(repeat cesarean section) 또는 제왕절개 후 질식분만(vaginal birth after caesarean section)으로 계획된다. 특히 기도 협착이 동반된 제왕절개 병력 임산부의 분만 관리는 이비인후과 및 산과 영역에서 임상적으로 매우 어려운 과제가 될 수 있다.
후두결핵(laryngeal tuberculosis)은 전체 결핵의 약 1%에서만 발생하는 드문 형태로, 심한 후두 부종이 발생할 경우 응급 기관절개술이 필요할 정도의 기도 폐쇄를 일으킬 수 있다[3]. 임신 중 발생한 후두결핵은 매우 드물며, 이로 인한 기도 협착 환자의 분만 시에는 이비인후과적 및 산과적 협진이 필수적이다. 그러나 지금까지 문헌상, 이전 제왕절개 병력이 있는 임산부에서 후두결핵으로 인한 심한 기도 폐쇄가 동반된 경우의 분만 관리에 대해서는 문헌상 보고된 바가 거의 없다.
본 증례는 제왕절개 병력이 있는 33세 임산부에서 후두결핵으로 인한 심한 기도 협착이 발생하였으나, 기관절개술을 시행하지 않고 제왕절개 후 질식분만에 성공한 사례로, 본 보고를 통해 유사 증례의 진단 및 분만 관리에 도움이 되고자 한다.
증 례
환자는 만삭분만 1회, 조산 0회, 유산 0회, 생존아 2명(para 1-0-0-2)의 산과력을 가진 33세 여성으로, 임신 32주에 본원 이비인후과 외래로 의뢰되었다. 임신 중 발생한 애성(hoarseness)을 주소로 내원하였으며, 인후통과 연하곤란 증상의 악화를 호소하였다. 환자는 흡연 및 음주력은 없었으며, 첫 번째 분만 시 제왕절개 수술을 시행받은 병력이 있었다.
후두내시경 검사에서 심한 미만성 후두 부종과 후두개(epiglottis) 부종이 관찰되었으며, 우측 성대는 부정중(paramedian) 위치에 고정되었으며, 좌측 성대는 움직임 저하 소견을 보였다(Fig. 1A, B). 항생제를 포함한 2일간의 약물을 처방하였으며, 이전 병원에서 시행한 영상검사 결과를 지참하여 재내원하도록 하였다.
외래 진료를 받은 다음날인 임신 32주 1일차에 조산 징후가 나타나 응급실로 재내원하였다. 내원 당시 애성, 인후통, 연하 곤란 증상은 지속되었으나, 안정시 호흡곤란 및 천명음은 확인되지 않았다. 외부 병원에서 시행한 검사를 확인한 결과, 환자는 임신 25주 3일에 외부 병원에서 시행한 후두내시경 검사에서 광범위한 후두 부종이 관찰되었으며, 양측 성대의 움직임은 비교적 보존되어 있었다(Fig. 2A, B). 이후 임신 28주 0일에 촬영한 경부 전산화단층촬영(CT)에서는 양측 성대의 미만성 비후가 관찰되었고(Fig. 2C), 흉부 CT에서는 폐결핵을 시사하는 병변은 확인되지 않았다(Fig. 2D).
환자는 이전 제왕절개 분만 병력이 있어 재제왕절개 수술이 고려되었으나, 후두 부종으로 인해 기관삽관을 통한 전신마취가 어려울 것으로 판단되었다. 이에 중증의 기도 폐쇄 악화를 예방하기 위해 히드로코르티손(hydrocortisone) 200 mg을 정맥주사로 투약한 후 질식분만을 시도하기로 결정하였다. 분만 중 응급상황에 대비해 이비인후과 의료진이 기관절개술을 준비하며 대기하였다. 다행히 환자는 특별한 합병증 없이 질식분만에 성공하였으며, 1.72 kg의 남아를 출산하였고, 신생아의 아프가 점수(Apgar score)는 1분에 8점, 5분에 8점으로 양호하였다.
분만 후 세프트리악손(ceftriaxone) 2 g을 1일 1회, 덱사메타손(dexamethasone) 4 mg을 1일 4회 정맥주사로 4일간 투여하였다. 분만 후 시행한 경부 CT 및 MRI에서는 양측 성대의 미만성 비후가 관찰되었고, 우측 전방 성대부에 결절성 병변이 확인되었다(Fig. 1C, D). 또한 분만 후 시행한 흉부 고해상도 CT에서는 양측 폐에 중심소엽성 결절들과 가지모양(tree-in-bud) 음영이 다수 관찰되는 활동성 폐결핵 소견을 보였다(Fig. 1E). 객담 항산균 염색검사(AFB stain)에서 항산균 양성 소견이 확인되었다.
환자는 호흡기내과로 전과되어 결핵 치료를 시작하였다. 초기 치료는 에탐부톨(ethambutol), 이소니아지드(isoniazid), 리팜핀(rifampicin), 피라진아마이드(pyrazinamide)를 포함한 4제 요법으로 2개월간 시행하였다. 항결핵제 치료 시작 후 후두 부종은 점차 호전되었으며, 정맥주사로 투여하던 덱사메타손은 경구 프레드니솔론(prednisolone)으로 전환 후 감량하였다. 치료 경과는 양호하였고, 환자는 분만 약 1개월 후 퇴원하였다.
결핵 치료 시작 7주(분만 8주 후) 후 시행한 후두내시경 검사에서 우측 성대는 약간의 움직임 저하(slightly hypomobile)를 보였고 좌측 성대의 움직임은 정상 범위였다. 치료 전과 비교하여 후두 부종이 현저히 감소된 소견을 보였다(Fig. 3). 2개월 간의 결핵 치료를 완료한 뒤 외래 추적 관찰을 종결하였다.
고 찰
후두결핵은 결핵의 비교적 드문 형태로 경부 림프절염 제외시 두경부 영역에서 가장 흔히 발생하는 결핵이다[3]. 전체 결핵 환자의 약 1% 내외를 차지하며 주로 폐결핵과 동반되어 나타난다[3]. 후두결핵의 주요 증상으로는 애성(dysphonia, 96%), 체중감소(47%), 기침(38%), 연하곤란(dysphagia, 26%), 연하통(odynophagia, 25%) 등이 보고되어 있으며, 병변이 진행하는 경우 후두부의 광범위한 부종으로 인해 기도 폐쇄(airway obstruction)를 유발할 수 있다[4]. 이러한 임상 양상은 후두암이나 급성 후두염 등과 유사하여 진단이 늦어지는 경우가 발생할 수 있다[5]. 본 증례의 환자는 임신 초기에는 특별한 증상이 없었으나, 임신이 진행되면서 점차 호흡 곤란이 심화되었다.
결핵은 전 세계적으로 약 50만 명의 여성 사망을 초래하며 이는 전체 모성 사망의 6%-15%를 차지하며, 산과적 원인이 아닌(non-obstetric) 모성 사망의 주요 원인 중 하나이다[1]. 임산부는 결핵에 특히 취약한데, 이는 임신 중 Th1 염증성 면역 반응의 억제로 인하여 결핵균 감염이나 잠복 결핵의 재활성화가 일어날 가능성이 높아지기 때문인 것으로 알려져 있다[2]. 비임신 여성에 비해 임신한 여성은 결핵에 걸릴 확률이 약 두 배 높으며, 이 경우 통상적인 결핵의 질병 양상보다 빠르고 공격적인 경과를 보이는 경향이 있다[6]. 임신 중 또는 산후기에 발생할 경우 산모와 태아 모두에게 불량한 예후를 초래할 수 있으며, 조산, 저체중아, 주산기 사망 등이 보고된 바 있다[2]. 특히 후두결핵과 같이 기도 폐쇄를 동반한 경우에는 산과적·이비인후과적 관리가 동시에 요구된다.
현재까지 보고된 문헌에서 임신부의 후두결핵 사례는 5건 내외의 증례만이 확인되며[7-11], 특히 기도 협착을 동반한 사례는 극히 드물었다[9-11]. Baklaci 등[11]은 후두결핵으로 인한 기도 협착이 있음에도 불구하고 척추마취 후 제왕절개를 통하여 분만에 성공하였다. 본 증례는 임신 중 후두결핵으로 인한 중증 기도 협착에도 불구하고 다학제적 협진을 통해 기관절개술 없이 안전하게 질식분만에 성공한 매우 드문 사례로 임상적 의의가 크다.
이전 제왕절개분만 이력이 있는 산모에서 이후의 분만 방법은 일반적으로 재제왕절개술 또는 제왕절개 후 질식분만 중에서 결정이 된다[12]. 본 증례의 산모는 이전 제왕절개 이력이 있던 환자로, 산부인과, 이비인후과, 마취과의 긴밀한 협진을 통해 제왕절개 후 질식분만을 시도하기로 결정하였다. 분만 중에는 이비인후과 의사가 상주하여 응급 기관절개술이 즉시 시행될 수 있도록 대비하였으며, 산모에게는 단시간 작용형 스테로이드인 히드로코르티손을 정주하여 기도부종을 완화하고 추가적인 부종 악화를 예방하고자 하였다. 본 증례와 같이 기도 부종이 심한 경우에는 전신마취 및 기관삽관 과정의 고위험군으로 분류되며, 정상 환자에 비해 기관삽관 실패, 발관 후 재폐쇄로 인한 응급 기관절개술의 위험이 모두 상대적으로 높다[13]. 따라서 가능하다면 전신마취를 시행하지 않은 상태에서 분만을 제왕절개 후 질식분만으로 시행하기로 결정하였다. 최근에는 제왕절개분만 또한 척추마취로 진행하는 경우가 많아, 응급상황이 아닌 경우 제왕절개분만을 진행해도 전신마취로 반드시 진행하지는 않는다[12]. 일반적으로 재제왕절개술은 비교적 안전한 선택으로 여겨지지만, 최근에는 재제왕절개술에 비해 제왕절개 후 질식분만이 모성 및 신생아 사망률 및 이환율을 낮추는 것으로 알려져 있다[12].
히드로코르티손은 작용 발현이 빠르고 태반 통과가 적어 임신 중 급성 기도 부종 조절에 상대적으로 안전하다는 점에서 선택되었다[14]. 본 증례의 산모는 히드로코르티손을 사용하여 심각한 기도 합병증 없이 제왕절개 후 질식분만에 성공하였다. 환자의 병력과 이학적 소견상 세균성 또는 바이러스성 감염보다는 결핵성 병변이 강하게 의심되는 상황이었으며, 이에 따라 급격한 기도 부종의 악화 가능성은 낮다고 판단하였다. 또한 분만 후 혈류 감소로 인한 점막 부종의 일부 자연 호전 가능성이 있다고 보았다. 이러한 종합적인 판단에 근거하여, 전신마취 하 제왕절개술보다 질식분만이 산모와 태아 모두에게 더 안전할 것으로 판단하였으며, 그 결과 양호한 분만 경과를 보였다.
‘어려운 기도 관리(difficult airway management)’는 이비인후과 전문의에게 여전히 중요한 과제이다. 일반적으로 각성하 삽관(awake intubation), 비디오 후두경하 삽관(video-assisted laryngoscopy), 상후두기도기구(supraglottic airway device), 기관절개술(tracheostomy), 윤상갑상막 절개술(cricothyroidotomy) 등이 고려되며, 응급 상황에 대비한 다학제적 접근이 중요하다[15]. 특히 임신부의 경우 상기도 점막의 충혈 및 부종 악화, 폐활량 감소 및 산소소모량의 증가가 이루어져 기도 협착이 있는 임신부의 경우 사소한 부종 악화도 치명적인 호흡부전을 초래할 수 있다. 따라서 임신부의 기도관리는 일반 환자보다 훨씬 고려사항이 많고 위험을 동반한다고 할 수 있다[13]. 본 증례에서는 분만 중 이비인후과 및 산부인과 전문의가 분만실에서 응급 기관절개술 및 제왕절개술로의 전환이 즉시 가능하도록 준비하여 제왕절개 후 질식분만을 안전하게 시행할 수 있었다. 이러한 다학제적 협진 체계가 안전한 분만에 핵심요소로 판단된다.
임신 중 후두결핵은 드문 질환이나, 분만 과정에서 기도 문제를 일으킬 수 있으므로 다른 질환과 오인되지 않도록 주의해야한다. 그러나 대부분 만성적으로 진행하며 급격한 악화를 보이는 경우는 드물다. 따라서 후두결핵으로 인한 기도 협착이 동반된 제왕절개력 산모에서도 기관절개술을 피하기 위한 대안으로 제왕절개 후 질식분만을 고려할 수 있다. 본 증례는 문헌상 매우 드문, 후두결핵으로 인한 기도폐쇄 임신부의 안전한 제왕절개 후 질식분만 사례로서, 향후 유사한 고위험 산모의 분만 및 기도 관리에 유용한 참고가 될 것이다.
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