사마귀모양암(verrucous carcinoma)은 드물게 발생하는 편평세포암(squamous cell carcinoma)의 고분화 변이형이다. 외관상 주로 백색의 돌출하는 유두상 구조로 나타나는 것이 특징이다. 사마귀모양암은 1948년 Ackerman [1]이 이에 대해 처음 기술한 이후 독립된 병리학적 범주로 확립되었으며, 일반적인 편평세포암과는 임상적 경과와 예후, 병리학적 특성이 뚜렷하게 구별된다고 알려져 있다. 사마귀모양암은 상부 호흡소화기계의 점막에서 발생하며 구강 다음으로는 후두에서 빈번하게 나타나고, 그 중 성문부(glottis)의 빈도가 높다고 보고되어 있다[2]. 후두 사마귀모양암의 임상 증상은 병변의 위치와 크기에 따라 다양하다. 성문부에서 발생하는 경우 초기에는 쉰 목소리가 가장 흔한 증상으로 나타나며, 병변이 진행함에 따라 목 이물감(globus sense), 연하곤란, 호흡곤란 등이 동반될 수 있다. 사마귀모양암의 위험인자로는 만성 흡연, 씹는 담배, 음주 등이 알려져 있다[3]. 인유두종 바이러스(human papilloma virus)와의 연관성도 일부 연구에서 제시되었으나 명확하게 규명되지는 않았다[4].

조직학적으로 사마귀모양암은 세포 이형성이 극히 적은 고분화 편평 상피로 구성되며, 넓고 완만한 압박성 성장 경계(pushing border)를 보이는 것이 특징이다[5]. 일반 편평세포암과 달리 기질 침윤이 제한적이며, 림프절 전이는 매우 드물고 원격전이는 거의 보고되지 않았다[6]. 이러한점 때문에 예후가 상대적으로 좋은 편이나, 병변이 광범위하게 진행하면 발성장애나 기도폐쇄 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 조직검사를 통해 진단되지만, 종양의 조직학적 특성상 표재성 생검만으로는 진단에 필요한 소견을 충분히 확인하기 어려운 경우가 많다. 또한 사마귀모양암 내부에 전형적 편평세포암이 혼재하는 혼합형 암종(hybrid carcinoma)이 존재할 수 있어 광범위한 조직검사가 필요하기도 하다[7]. 수술적 절제가 표준치료이지만 절제 범위에 따라 발성기능이 크게 달라질 수 있어 신중한 접근이 필요하다. 방사선치료의 효과는 논란이 있어 대부분의 연구에서 수술적 절제가 우선적으로 권고된다.

본 증례의 환자는 성문부 사마귀모양암을 여러차례 절제했음에도 불구하고 장기간에 걸쳐 병변이 재출현하였다. 이는 사마귀모양암에서 비교적 드문 임상 경과로, 본 질환의 진단적 어려움과 치료의 한계를 잘 보여주는 사례라 판단되어 이를 보고하고자 한다.

54세 남자 환자가 2주 전부터 발생한 목 이물감을 주소로 내원하였다. 한 달 전 상기도 감염 이후 쉰 목소리가 지속된다고 하였다. 과거력에는 특이사항이 없었으며 15갑년의 흡연력을 가지고 있었다. 초진 시 후두내시경에서는 성문 후연(posterior commissure) 부위에 표면이 불규칙한 백색의 두꺼운 각화성 병변이 관찰되었다(Fig. 1). 이에 후두염, 결핵, 백반증과 같은 전암성 병변, 사마귀모양암을 포함한 악성 종양 등 다양한 각화성 후두병변을 감별진단으로 두고, 1주간 항생제를 처방한 후 경과를 관찰하기로 하였다. 1주 뒤 외래에서 후두내시경으로 다시 확인하였을 때 병변의 변화가 없어 조직 검사를 계획하였으나 이후 환자는 외래에 내원하지 않았다. 17개월 후 환자는 지속되는 쉰 목소리를 주소로 재내원하였다. 후두내시경에서 기존 후연병변이 변화없이 관찰되었고, 좌측 성대에 새로운 백반증(leukoplakia)이 관찰되었다. 백반증 혹은 사마귀모양암 의심 하에 전신마취 하 후두미세수술 및 조직검사를 시행하였다. 수술 중 시행한 동결절편검사에서 양성병변으로 확인되었고, 최종 병리 결과에서는 명확한 기질 침윤없는 과각화(hyperkeratosis)와 뚜렷한 상피증식(epithelial hyperplasia), 만성 염증이 관찰되었으나 사마귀모양암의 가능성은 배제될 수 없었다(Fig. 2A). 추후 완전 절제 및 면밀한 추적관찰이 권고되었다. 두 달 후인 2012년 9월, 좌측 성대에 각화성 병변이 발생하여 레이저 절제술이 시행되었으며, 조직검사에서는 국소 비정형 편평상피 증식 의심소견이 확인되었다. 이후 4개월 뒤인 2013년 1월, 우측 성대의 백반증의 크기가 증가하여 재검을 시행하였다. 조직검사 결과, 편평상피증식(squamous hyperplasia) 소견을 보였으며, 악성병변으로 의심되는 경우, 보다 깊은 생검이 필요하다고 권고되었다. 다만 이후 우측 성대 돌기(vocal process) 및 후연의 미만성 백반증은 3년간 비교적 안정적으로 유지되었고, 환자의 증상도 큰 변동없어 주기적으로 외래에서 추적 관찰하였다.

환자는 이후 외래에 내원하지 않다가 2020년 5월 다시 시작된 목에 가래 낀 느낌을 주소로 내원하였다. 이전 조직검사 이후 계속 금연을 유지하는 상태였다. 후두내시경에서 양측 성대와 후연을 침범하는 백색의 사마귀양 종물이 관찰되었다. 조직검사 결과 사마귀모양암으로 확진되었고 측방절제연(lateral resection margin)은 양성이었다. 검체에서 불규칙한 상피 증식과 경도의 이형성은 관찰되었으나, 명확한 파괴적 침윤성 성장은 보이지 않고, 압박성 성장 양상을 보여 사마귀모양암에 합당한 소견이었다(Fig. 2B). 이후 촬영한 PET-CT에서는 림프절전이나 원격전이는 관찰되지 않았다.

2020년 9월, 우측 성대 및 후연병변에 대해 레이저 성대절제술(laser cordectomy)이 시행되었고 병리검사 결과 사마귀양 증식(verrucous hyperplasia)으로 확인되었다. 그러나 2개월 후 양측 성대에 각화성 병변이 새롭게 발생하여 2020년 12월 추가로 레이저 성대절제술 II형을 시행하였고 마찬가지로 사마귀양 증식 소견만 확인되었다. 이후 2025년 8월까지 우측 성대 및 후연의 재발성 백반증에 대해 추가적으로 7차례의 레이저 성대 절제술이 시행되었다(Fig. 3). 조직검사에서는 경도의 비정형을 동반한 사마귀양 증식 또는 비정형이 없는 상피 증식과 과각화 소견만 확인되었다.

본 증례는 성대에서 발생한 사마귀모양암이 수술적 절제에도 불구하고 병변의 재발을 반복한 사례로, 성문부 사마귀모양암의 치료적 어려움과 재발 경향을 보여주는 사례이다. 본 증례에서 ‘재발’은 병리학적으로 사마귀모양암이 확진되지 않더라도, 임상적으로 각화성 병변이 후두에 재출현한 경우를 포괄적으로 지칭하는 용어로 사용하였다.

사마귀모양암은 편평세포암의 고분화 변이형으로 전이율은 낮지만 광범위한 국소 침윤을 보일 수 있어 신속하고 정확한 진단 및 적절한 치료가 필수적이다. 사마귀모양암은 외관으로는 주로 특징적인 모습을 보이나, 병리학적으로 진단하기 어려운 암종으로 알려져 있다. 사마귀모양암은 표층은 각화(keratosis) 소견을 보이고, 그 아래는 이형성 없이 성숙한 편평상피세포로 이루어져 있으며, 기저부에는 넓고 둔한 압박성 성장 경계(pushing border)가 특징적이다. 진단의 중요한 병리학적 요소는 압박성 성장 경계를 확인하는 것이나 이는 병변의 하단부에서만 관찰되기 때문에, 표재성 조직검사만으로는 진단이 어렵다[8]. 또한 진단을 도울 생물표지자(biomarker)도 없어 확진을 위해 수차례 조직검사를 하게 되는 경우가 많다[9]. 실제로 병변의 표면만을 채취한 경우 과각화(hyperkera-tosis), 증식성 변화(hyperplasia) 등의 비특이적 소견만 나타나게 된다. 본 증례에서도 초기 조직검사에서는 기질 침윤이 확인되지 않아 사마귀모양암으로 진단되지 못하였다. 따라서 사마귀모양암이 의심되는 경우 충분한 깊이를 확보한 조직검사 혹은 병변 전체를 포함한 절제가 필수적이다.

사마귀모양암은 수술적 절제가 일차적 치료로 간주된다. 광범위 절제는 재발 가능성을 낮추지만, 성문부에서는 광범위 절제가 발성 기능에 중대한 영향을 끼치기 때문에 수술 범위가 제한될 수 있다. 이는 성문부 사마귀모양암에서 흔히 직면하는 치료적 딜레마라고 할 수 있다. 방사선 치료의 경우, 일부 초기 연구에서는 방사선치료 후 종양에서 탈분화(dedifferentiation) 에 대한 우려가 제기되었지만 최근 연구에서는 탈분화가 관찰되지 않았으며, 수술적 치료와 유사한 생존율을 보였다는 보고도 있다[10]. 이에 따라 방사선치료는 진행성 또는 난치성 사례에서 후두기능 보존에 유리한 치료전략으로 재평가 받고 있다.

사마귀모양암은 전이율은 낮지만 국소 재발률은 비교적 높은 것으로 알려져 있다. 후두 사마귀모양암의 국소 재발률은 연구에 따라 10%-40%까지 다양하게 보고되고 있다[11,12]. 그럼에도 불구하고 5년 질병 특이 생존율이 88% 정도로 예후가 좋은 편이라 성대 기능 보존을 고려한 제한적 수술이 흔히 시행된다[6].

본 증례에서는 2020년 사마귀모양암으로 확진된 이후 각화성 병변이 수차례 재출현하였으며, 이후 병리학적으로는 암으로 진단되지는 않았으나 진단 및 치료 목적의 수술적 절제가 반복적으로 시행되었다. 재출현한 병변에서 암의 재발 여부를 확인하고, 전암성 병변의 향후 악성 변화로의 진행 위험을 감소시키기 위한 목적으로 반복적인 조직학적 확인과 절제가 필요하였다. 아울러 이러한 병변들은 음성 변화와 이물감 등의 증상을 유발하여, 환자가 호소하는 주관적 불편감 역시 수술 결정에 중요한 고려 요소로 작용하였다.

본 증례에서 병변이 수차례 재출현한 원인으로는 몇 가지 요인을 고려할 수 있다. 우선 최근 시행한 병리학적 재검토 결과, 2020년 사마귀모양암으로 진단된 병변은 전형적인 사마귀모양암에 비해 세포 이형성이 비교적 뚜렷하여, 병리과에서는 혼합형 암종의 가능성을 배제할 수 없다는 의견을 제시하였다. 이러한 병리학적 특성으로 인해 일반적인 사마귀모양암보다 재출현 빈도가 높았을 가능성이 있다. 또한 당시 검체에서 측방 절제연 양성이 확인된 점 역시 국소 병변의 잔존에 기여했을 가능성이 있다. 이후 시행된 수술들에서는 병리학적으로 사마귀양 증식 소견만 관찰되었으나, 성대 기능 보존을 위해 제한적 절제가 시행된 점을 고려할 때 사마귀모양암의 잔존 또는 재발을 완전히 배제하기는 어렵다. 이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 종양이 잔존하였고, 그 결과 병변의 반복적인 재출현으로 이어졌을 가능성이 있다.

혼합형 암종은 사마귀모양암 내부에 전형적인 편평세포암이 부분적으로 공존하는 형태로, 사마귀모양암에 비해 침윤성과 전이 가능성이 높고 예후가 불량하다. 병변의 일부만을 절제한 조직검사에서 사마귀모양암 양상만 확인될 경우 악성도가 과소평가될 수 있으므로, 사마귀모양암이 의심되는 경우에는 초기부터 충분한 깊이를 확보한 생검을 시행하는 것이 중요하다. 본 증례에서도 혼합형 암종의 가능성이 제기되어 면밀한 추적관찰이 필요하며, 추후 재발 시에는 보다 광범위한 절제를 고려해야 한다. 장기 추적관찰은 재발 및 악성 변화를 조기에 발견하고 적절한 시점에 치료하기 위해 필수적이다.