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J Korean Soc Laryngol Phoniatr Logop. 2019;30(2):124-127

Publication date (electronic) : 2019 December 31

doi : https://doi.org/10.22469/jkslp.2019.30.2.124

Hyun Tag Kang, Hyo Jun Kim, Ki Nam Park, Seung Won Lee

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon Hospital, Bucheon, Korea

강현택, 김효준, 박기남, 이승원

순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후-두경부외과학교실

Corresponding Author Seung Won Lee, MD, PhD Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon Hospital, 170 Jomaru-ro, Bucheon 14584, Korea Tel +82-32-621-5448 Fax+82-32-621-5016 E-mail lsw0922@schmc.ac.kr

Received 2019 January 21; Revised 2019 June 2; Accepted 2019 July 9.

Trans Abstract

서 론

성대 반흔(vocal fold scar)은 난치성 질환이다. 고령화, 노인화, 후두미세수술(laryngeal microsurgery)의 증가에 따라서 성대 반흔도 증가하는 추세다.

성대 반흔을 치료하는 방법에는 음성치료, 줄기세포(stem cell), 재생 골격(regenerative scaffold), 성장인자(growth factor) 등 여러 방법이 있지만, 현재까지 정립된 치료법은 없어 혁신적 기술이 필요한 상황이다. 이들 중 기본섬유아세포 성장인자(basic fibroblast growth factor)를 이용한 방법이 경도의 만성 성대 반흔에 효과가 있다고 증명된 바 있다[1].

두 차례 후두미세수술 후 성대 반흔이 생겨 생활에 지장이 생긴 여자 환자가 줄기세포를 제외한 나머지 두 요소를 이용하여 반흔이 호전된 사례가 있어 이를 문헌 고찰과 함께 국내에서 최초로 보고하는 바이다.

증 례

34세 여자 환자가 목소리가 갈라지는 증상을 호소하며 내원하였다. 환자는 평소에 목소리를 많이 사용하는 수녀로 10년 전 우측 성대 결절(vocal fold polyp)과 좌측 성대 내 낭종(intracordal cyst)으로 후두미세수술을 시행하였고 재발하여 6년 전에도 같은 수술을 한 번 더 시행받았다. 굴곡성 후두내시경(flexible laryngoscope)과 스트로보스코프(stroboscope)로 이용하여 성대를 관찰하였을 때 이전 두 수술들에 의해 생긴 것으로 여겨지는 좌측 성대 반흔과 약간의 성문간극(glottic gap)이 관찰되었으며 성대 진동이 감소된 소견을 보였다(Fig. 1).

Fig. 1.

Preoperative stroboscopic examination showing mild glottic gap with decreased left vocal fold vibration compared to the right side.

후두미세수술을 시행하였고 전신마취하에 현수 내시경으로 후두를 노출하였다. 병변에 대한 시야가 잘 확보되도록 현미경을 조정하고, 좌측 성대의 반흔 부위를 확인한 후 라인케 공간에 생리식염수를 주입하여 수력박리(hydrodissection) 시켰다. 좌측 성대 반흔 부위에 upward microscissors를 이용하여 가측으로 절개선을 넣고 microscissors와 microdissector 및 triangular forceps 등을 이용해 반흔 박리(scar lysis) 후 성대 상피층과 성대 인대를 분리하여 상처 회복(wound healing)을 유도하고 상처 회복 중 반흔 형성 방지를 위해 절개부위에 gelfoam(absorbable gelatin sponges, Pfizer Inc., New York, NY, USA)을 삽입 후 기본섬유아세포 성장인자를 주입 후 수술을 마쳤다(Fig. 2). 술 후 보조적으로 1달간 4회 음성치료를 시행하며 경과를 관찰하였다.

Fig. 2.

Scar lysis using upward microscissors and triangular forceps was performed with subsequent insertion of gelfoam.

수술 후 3개월째부터 주관적 및 객관적 음성 호전이 있었으며(Table 1), 스트로보스코프에서 성대 점막 파동성과 성문폐쇄가 호전되었고 수술 부위에 반흔이 사라진 모습을 볼 수 있었다(Fig. 3). 음성분석평가에서 주관적 음성평가지표인 Voice Handicap Index와 grade, roughness, breathiness, asthenia, strain 점수에서 호전이 있었고, 객관적 음성평가지표들인 mean phonation time, jitter, shimmer, noise to harmony ratio 등에서도 호전이 있었다. Mean phonation time과 jitter의 경우 1년째 추적 관찰에서 악화 소견이 있었으나, 수술 후 2년째의 추적 관찰에서 음성평가지표들 모두 큰 이상 없이 음성 호전 중이고 노래가 가능하며 현재 수녀 생활에 지장 없이 살게 되었다(Fig. 4).

Table 1.

Preoperative, 3-month, 1-year, and 2-year postoperative voice parameters

Fig. 3.

Postoperative stroboscopic examination after 3 months showing an improvement of mucosal wave and glottic gap.

Fig. 4.

Postoperative stroboscopic examination after 2 years showing maintained improvement of mucosal wave and glottic gap.

고 찰

성대 반흔은 난치성 질환으로 외상이나 성대 수술, 약물, 음성의 과용 및 오용을 하게 되면 성대 상처가 생기게 된다. 이 상처가 치유됨으로써 남게 되는 결과는 반흔이다. 성대 반흔이 생기게 되면 콜라겐(collagen)이 증가하고 엘라스틴(elastin)과 히알루론산(hyaluronic acid)이 감소하며 고유층의 강성(stiffness) 및 점도(viscosity)가 변화되어 음성을 변화시킨다[2].

성대의 반흔을 치료하는 방법은 현재로서 여러 가지가 시도 되고 있다. 우선적으로 시행해 볼 수 있는 것은 음성치료로 대부분에서는 음성의 유창성과 크기에만 약간의 호전이 있고 음역의 향상은 거의 없어 보조적으로만 시행된다[2]. 수술적 치료로는 세포외간질의 조성이 정상으로 바뀌지 않아 성대점막 파동성이 복원되지 않아서 만족스러운 결과를 보이지 않는다[3]. 이것을 해결하기 위해 여러 조직 공학적 접근과 연구가 이루어지고 있다. 세포 조직이나 기관이 재생되기 위해서는 인공 골격(scaffold), 세포(cells), 조절인자(regulatory factors) 등의 3가지 요소가 필요하다[4]. 그중 하나인 세포치료에는 다양한 종류의 줄기세포(stem cell), 섬유아세포, 근육아세포 등을 사용할 수 있고, 이 중 줄기세포를 이용한 치료법은 Kanemaru 등[5]에 의해 처음 보고되었으나, 아직 임상적으로 적용이 잘 되지 않으며, 만성 성대 반흔에 효과가 입증되지 않았다. 2010년 Kishimoto 등[6]은 성대 반흔 조직 제거 후, terudermis를 인공 골격으로 성대에 이식하는 방법으로 성대 반흔이 치료되는 것을 보고하였다. Ban 등[1]은 2017년 토끼 성대 반흔 모델에서 기본섬유아세포 성장인자가 hyaluronic acid synthetase 2와 matrix metalloproteinase 2와 같은 target mRNA의 발현을 증가시켜 성대 반흔 치료에 효과가 있는 것을 입증했다.

본 증례에서는 반흔 박리를 통해 성대 상피와 성대 인대를 분리하여 상처 회복을 유도하였으며, 기본섬유아세포 성장인자와 재생골격을 이용하여 상처 회복률을 높였다. 재생 골격으로는 gelfoam을 사용하였으며, 기본섬유아세포 성장인자와 결합하여 젤라틴이 자연적으로 분해될 때까지 기본섬유아세포 성장인자의 효과가 지속될 수 있도록 한다[7]. 이를 통해 주변 세포를 반흔 부위로 유도하여 성대 반흔을 성공적으로 재생시켰다. 아직까지는 해당 술기로 성대반흔을 재생한 사례가 드물지만 본 증례 환자의 경우 음성의 악화 없이 경과 관찰 중으로 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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