노인성 음성의 수술적 치료 전 고려해야할 점

음성 장애를 주소로 내원한 고령 환자들에게 노인성 음성에 대한 설명을 하면 많은 환자들이 더이상의 치료없이 자연스러운 노화의 과정으로 받아들이는 경우가 많다. 노인성 음성의 치료 여부는 주관적인 증상, 후두의 진찰 소견 외에도 환자의 음성 요구도를 종합적으로 고려하여 결정해야 한다. 기본적으로 노인은 다양한 음성질환을 가질 수 있고 특히 중추신경계 질환과 이로 인한 성대움직임 저하 등이 흔히 동반될 수 있음을 고려해야 한다. 후두 노화의 양상이 성별에 따라 다르게 나타나는 경우가 많은데, 남성의 경우 성대 위축으로 인한 성대폐쇄부전이 주된 증상인 경우가 많으나, 여성의 경우 성대폐쇄부전 보다는 성대 점막과 고유층의 부종으로 인해 기본주파수(fundamental frequency)가 감소하는 양상의 변화가 흔하게 관찰됨을 고려해야 한다. 많은 노인성 음성 환자들이 성대폐쇄부전으로 인한 과보상 작용이 있으므로 수술적 치료를 하더라도 음성치료를 선행 또는 동반해서 시행하는 것이 좋다. 고령 환자들은 폐기능 저하가 동반되는 경우가 비교적 흔하며 이러한 경우 성대폐쇄부전이 개선되더라도 음성 개선이 충분하지 않을 가능성을 고려해야 한다. 수술적 치료를 보다 적극적으로 고려해야 하는 경우는 환자의 음성 요구도가 높은 경우, 성대 노화의 양상이 성대 위축으로 인한 성대폐쇄부전이 주된 양상인 경우이다.

제1형 갑상연골성형술(type I thyroplasty)

제1형 갑상연골성형술은 일측성 성대마비 치료를 위한 성대내전술로 흔히 사용되며, 성대위축증 또는 노인성 음성 환자에 적용함으로써 성대폐쇄부전을 교정하는 데 도움이 될 수 있다. Isshiki 등[5]은 성대위축증 환자에 대해서 제1형 갑상연골성형술을 시행하여 좋은 결과를 발표하였는데, 이 중 6명의 노인성 음성 환자가 포함되어 있었다. 저자들은 문헌에서 성대마비 환자들과 다르게 움직이는 성대에 대해 갑상연골성형술을 시행할 때는 성대내전을 보다 많이 시키고 이식재를 잘 고정하는 것이 중요하다고 권고하였으며, 그 결과 음질의 개선은 제한적이었으나 주관적인 발성의 편안함이 크게 개선됨을 보고하였다. 또한 저자들은 술식을 시행하기 시작한 초기에는 술 후 호흡곤란의 부작용에 대한 우려로 성대위축이 보다 심한 부분에 편측 제1형 갑상연골성형술을 시행하였으나, 이후에는 경미한 성대위축을 제외하고는 양측에 시행하는 것을 선호한다고 하였다. 이후 Allensworth 등[6]은 21명의 노인성 음성 환자에서 양측 제1형 갑상연골성형술을 시행한 결과, 술식은 안전하였고 주관적, 객관적 음성개선이 효과적으로 이루어져 성문폐쇄부전이 심한 환자에 있어서는 고려될 수 있겠다고 보고하였다.

Sachs 등[7]은 양측 제1형 갑상연골성형술과 양측 성대주입술의 효과를 후향적 의무기록 분석을 통하여 비교하였는 데, 양측 제1형 갑상연골성형술을 하였을 경우에 성대주입술과 비교하여 내시경 소견은 큰 차이가 없었으나 가성대의 보상작용이 더욱 호전되었고 환자의 주관적인 설문보고 결과가 더욱 우수하여 효과적인 술식임을 보고하였다. 이와같이 양측 제1형 갑상연골성형술은 노인성 음성을 가장 확실하고 장기간 개선시킬 수 있는 수술적 치료방법으로 생각된다. 하지만 환자의 피부에 절개선을 남기게 되는 등 다른 시술과 비교하였을 때 침습적이며, 이식재가 정상적인 성대의 움직임을 제한할 수 있는 단점이 있음을 고려해야 할 것이다.

성대주입술(injection laryngoplasty)

성대주입술은 이물질을 성대 내에 주입함으로써 성대부피를 복원시키고 성대의 접촉을 증가시키며 피열연골의 운동에 영향을 끼치지 않으므로 그 작용기전상 성대위축증에 가장 이상적인 치료로 생각할 수 있다[8]. 노인성 음성의 병태생리 중 성문폐쇄부전이 가장 중요한 부분 중 하나이며 성대점막이 성대반흔(vocal fold scar)에 비하여 단단하지 않고 비교적 부드럽게 유지되고 있다는 점은 성대주입술을 노인성 음성에 적용할 수 있는 이론적 근거가 되겠다.

Kwon 등[9]은 노인성 음성 환자를 대상으로 calcium hydroxylapatite를 이용한 성대주입술을 시행하여 그 결과를 보고한 바 있는데, 성대 주입은 먼저 일측에 시행 후 수주 후에 반대측에 시행하는 방법으로 진행하였다. 그 결과 12개월 간의 추적관찰 기간 동안 최장발성지속시간(maximal phonation time)과 성문접촉률(closed quotient) 등의 객관적인 지표와 함께 주관적인 설문을 통한 환자 증상의 호전을 보고하였다. 따라서 노인성 음성 환자 중 성문폐쇄부전이 심한 경우에 성대주입술은 발성지속시간을 증가시켜 발성의 편안함을 개선시키는 데 효과가 있다고 생각된다. 최근 Kelly 등[10]은 성대주입술을 양측에 동시에 시행할 경우에도 합병증이 생길 확률은 2.3%에 불과하다고 보고하여 비교적 안전하게 시행할 수 있음을 보고하였다.

노인성 음성에서 성문폐쇄부전을 교정하고 장기간 지속되는 효과를 얻기 위하여 자가지방(autologous fat)을 이용한 성대주입술도 시행되고 있다[11]. 초기 연구에서 Hsiung 등[12]은 성문폐쇄부전 환자에서 자가지방 주입 시행결과를 분석하였고, 노인성 음성으로 인한 성대위축 환자의 72.6%에서 6개월 이상 지속되는 효과를 기대할 수 있었고, 추가적인 갑상연골성형술 등이 필요하지 않았으며 안전성이 높아 효과적인 시술임을 보고하였다. 최근 Dominguez 등[13]은 성문폐쇄부전에서 자가지방 성대주입술을 시행할 경우 단기간의 효과적인 음성 지표 개선을 보였지만, 제1형 갑상연골성형술과 비교하였을 때 시술 후 16-19개월 경과 후 평가한 장기적인 효과에 있어서는 제한적이라고 보고하였다.

노인성 음성은 다양한 병태생리가 복합적으로 영향을 미치기 때문에 환자마다 수술 효과의 차이가 있을 수 있다. 미국의 Rosen 그룹은 노인성 음성 환자에서 처음에는 비교적 빠르게 흡수되는 물질로 시험 성대주입술(trial injection laryngoplasty)을 시행하여 효과를 판단한 이후에 영구적인 물질로 성대주입술 또는 갑상연골성형술을 할 것을 제안하기도 하였다[14].

종합하면 성대주입술은 노인성 음성이 심하거나 음성 호전의 요구도가 높은 환자에서 성문폐쇄부전을 호전시켜 발성지속시간과 발성의 편안함을 증가시킬 수 있는 유용한 술기이다. 노인성 음성의 특성상 장기간의 노화과정으로 인한 반복적인 시술이 필요한 경우가 흔하고 고령으로 인한 수술적 치료의 위험성이 높은 특징이 있는데, 성대주입술은 비교적 간단하고 합병증이 적기 때문에 유용하게 사용될 수 있는 방법이 되겠다. 하지만 다양한 노인성 음성의 병태생리에서 성문폐쇄부전을 제외한 성대의 단단함(stiffness) 등의 호전은 힘든 단점이 있으며 시술 시 이러한 한계를 명확히 인지하고 수술 전후 음성치료 등을 병행하는 것이 도움이 될 것으로 생각된다.

성대 성장인자 주입(vocal fold growth factor injection)

최근 노인성 음성에서 섬유아세포 성장인자(basic fibroblast growth factor, bFGF)를 성대에 주입하는 방법이 연구되었고, 안전성 및 효용성이 보고되고 있다. 이 물질은 처음에는 소의 뇌하수체에서 정제된 추출물에서 발견되었으며, 초창기에 섬유아세포의 성장을 촉진시킴이 밝혀짐에 따라 ‘섬유아세포 성장인자’로 명명되었으나, 후에 다양한 연구를 통해 생체 내의 많은 다른 종류의 세포 성장을 함께 촉진하는 것이 밝혀지게 되었다. 현재 다양한 분야의 재생의학에서 활용되고 있으며 basic FGF (bFGF, FGF-2)가 가장 흔히 사용되며 성대재생에도 역시 bFGF가 사용되고 있다.

성대 성장인자 주입술은 일본의 Hirano 그룹에서 초기에 선도적으로 연구를 수행하였는데, 성대의 고유층 천층 또는 점막하 부위에 주입하였을 때 성대 점막의 재생이 촉진되어 점막 파동이 향상되고 음성의 질이 장기간 향상됨을 보고한 바 있다[15,16]. 이와 같이 일본에서 선도적으로 연구가 수행된 이유로 2006년에 이미 초고령사회에 도달한 일본의 사회적 배경이 기여하였을 것으로 생각된다. 국내에서는 비교적 최근 임상연구 결과가 보고되었는데, 38명의 노인성 음성 환자에게 시행한 결과 심각한 합병증은 관찰되지 않았으며 1-2회의 주입으로 점막 상태와 주관적 증상의 현저한 개선을 보고하였다[17].

성장인자의 주입은 성대의 기질과 점막의 재생을 촉진할 수 있어 성대폐쇄부전 뿐만 아니라 점막의 단단해짐(stiffness)을 개선함으로써 점막 파동의 향상을 기대할 수 있으며, 향후 노인성 음성의 치료방법으로 더욱 자주 사용될 것으로 기대된다. 최근 다른 성장인자 등의 주입도 보고되고 있는데, 대표적으로 간세포 성장인자(hepatocyte growth factor)도 성대 재생에 도움이 된다고 보고된 바 있다[18].