Article information

J Korean Soc Laryngol Phoniatr Logop. 2024;35(2):65-69

Publication date (electronic) : 2024 August 30

doi : https://doi.org/10.22469/jkslp.2024.35.2.65

Jeong Hyun Lee, Ki Nam Park, Seung Won Lee

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon Hospital, Bucheon, Korea

이정현, 박기남, 이승원

순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후-두경부외과학교실

Corresponding Author Seung Won Lee, MD, PhD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon Hospital, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 14584, Korea Tel +82-32-621-5448 Fax +82-32-621-5016 E-mail lsw0922@schmc.ac.kr

Received 2024 May 9; Revised 2024 July 29; Accepted 2024 August 8.

Trans Abstract

서 론

일측성 성대마비(unilateral vocal fold paralysis, UVFP)는 6-12개월 이상 지속되는 경우 자발적으로 회복될 가능성이 낮아지므로 적절한 수술적 치료가 필요하다[1]. 성대마비에 대한 치료법으로는 크게 내전형 갑상성형술(medialization thyroplasty), 피열내전술(arytenoid adduction), 성대주입술(injection laryngoplasty)과 후두신경재식술(laryngeal reinnervation)이 있다. 이 중 후두신경재식술은 갑상연골 부위의 근육들에 지속적으로 신경 공급을 함으로써 성대의 부피, 경직도 및 긴장도를 유지하게 하여 장기적으로 성대의 위축을 막고 근육 간 균형을 이루게 한다. 치료의 효과가 나타날 때까지 약 6-9개월의 시간이 걸리나 다른 치료법과 달리 음성 지표의 호전이 시간이 갈수록 좋아지는 결과를 보이는 것으로 밝혀졌다[2,3].

저자는 원인 미상의 일측성 성대마비로 흡인 및 음성변화가 지속된 환자에서 성대주입술을 받은 이후에도 증상이 지속되어 구제 치료의 일종으로 경신경고리-반회후두신경 신경재식법(ansa cervicalis-to-recurrent laryngeal nerve anastomosis)을 시행하였다. 이는 국내에서 많이 시행되지 않는 치료로 수술 후 성공적인 주관적 및 객관적 음성 변화를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

탄광에서 약 10년 근무한 직업력 외 특이 과거력 없는 71세 남성이 1년 전부터 지속된 목소리 변화를 주소로 2017년도 본원 외래에 내원하였으며 좌측 성대마비 및 성문 틈(glottal gap) 소견을 보였다(Fig. 1A). 술 전 시행한 경부 전산화단층촬영(computed tomography)에서 좌측 성대마비 및 진폐증 소견을 보였고, 후두 근전도 검사(laryngeal electromyography)에서는 좌측 윤상갑상근에서 간섭파형 감소양상(decreased interference pattern)을 보이는 좌측 반회후두신경증이 확인되었다.

Fig. 1.

Preoperative laryngoscopic image. A: Laryngoscopic image at initial presentation. B: Laryngoscopic image 4 years after injection laryngoplasty upon re-visit.

회복 가능성이 낮은 좌측 일측성 성대마비 진단하 2018년 2월에 좌측 성대주입술을 시행하였으며, 술 후 환자의 애성 및 흡인 등의 증상은 다소 호전되었다. 하지만 2022년 10월에 재발한 애성 및 흡인으로 재내원하였으며 후두경상 좌측 성대마비 소견이 여전히 보이며 좌측 성대의 외측화로 인해 성대폐쇄부전이 이전보다 악화된 것을 확인할 수 있었다(Fig 1B). 이에 대해 성대의 위축 및 외측화를 막고 지속적인 효과를 볼 수 있는 후두신경재식술을 계획하였다.

윤상연골 높이에서 수술 부위 방향으로 약 4 cm의 수평 사선 절개(horizontal oblique incision)를 넣은 뒤 광경근하 피판을 들고 내경정맥 위로 지나가는 경신경고리를 확인하였다. 경신경고리의 분지 중 반회후두신경과 직경이 비슷한 주요 분지를 확인하여 반회후두신경 절반 부위까지 충분한 길이를 확보할 수 있도록 주변과 분리하였다. 기관식도구 근처에서 발견한 반회후두신경의 원위부와 경신경고리 분지를 9-0 nylon을 이용하여 3회 가량의 신경외막 봉합을 시행하였으며, 양 신경의 길이를 충분하게 하여 장력이 없는 문합이 되도록 하였다(Fig. 2). 신경재식법의 효과를 보기까지 환자가 증상으로 불편할 것을 고려하여 성대주입술을 시행한 뒤 수술을 마무리 하였다.

Fig. 2.

Intraoperative image showing ansa cervicalis-to-recurrent laryngeal nerve anastomosis.

수술 후 1, 3, 6, 12개월째 외래 추적 관찰상 후두내시경 소견에서 좌측 성대가 점차 내측화되어 성문 틈이 감소하였으며(Fig. 3), 주관적으로 애성 및 흡인이 호전되었다고 보고하였다. 술 후 4차례 multi-dimensional voice program을 이용하여 시행한 음성 분석 검사 및 후두스트로보스코피 검사에서 객관적 지표인 최대발성시간(maximum phonatory time), 주파수변동률(jitter), 진폭변동률(shimmer), 배음 대 잡음비(harmonics to noise ratio) 모두 호전을 보였으며(Table 1), 주관적인 평가 지표인 음성장애지수(voice handicap index), 점막파동(mucosal wave), 성문 폐쇄(glottal closure) 역시 술 전에 비해 호전된 소견을 보였다(Table 2). 수술에 대한 만족도(procedure satisfaction; 0-10) 또한 5점 이상으로 높게 유지되는 상태로 특별한 합병증없이 외래에서 추적 관찰 중이다.

Fig. 3.

Postoperative laryngoscopic image. Laryngoscopic images at postoperative 1 (A), 3 (B), 6 (C), and 12 (D) months. Demonstrating persistent medialization of the left vocal fold.

Table 1.

Preoperative and postoperative objective voice parameters

Table 2.

Preoperative and postoperative subjective voice parameters

고 찰

후두신경재식법은 1986년 Crumley와 Izdebski[4]가 발표한 논문에 기반한 수술법으로 국내에서는 아직 널리 시행되고 있지 않지만, 일측성 성대마비 환자의 장기적 증상 개선을 위해 고려할만한 가치가 있다. 재지배된 갑상피열 내전근(thyroarytenoid adductor muscles)의 휴지 시 긴장도를 유지하게 하여 병변 측 성대가 중앙에 위치할 수 있도록 하며, 성대의 위축을 방지하여 성대마비 환자들의 시간에 따른 증상 악화를 막을 수 있다. 또한, 다른 내측화 후두성형술의 문제점인 성대에 주입되는 이물질로 인한 지연성 염증반응이나 성대의 진동에 부정적인 영향이 없다. 이 술기를 시행하며 동시에 혹은 추후 추가적인 내측화 수술을 시행할 수 있다는 장점도 있다[2,3,5,6].

전세계적으로 많이 시행되는 내전형 갑상성형술과 후두신경재식법의 장단점은 명확하다. 갑상성형술은 수술 후 즉각적인 음성 개선 효과가 있으며 비교적 간단하게 국소마취 하에 진행될 수 있다는 장점이 있지만, 장기적으로는 성대 위축으로 인해 치료 효과가 감소할 수 있다. 반면, 후두신경재식법은 단독으로 시행 시 즉각적인 치료 효과가 나타나지 않고 기술적으로 어려울 수 있으나, 장기적으로는 성대 위축을 방지하여 지속적으로 음성이 개선되는 효과가 있다[2,7]. 일부 연구에서는 후두신경재식법이 수술 12개월 이후 음성 질 유지에 더 효과적이며, 52세 이하의 상대적으로 젊은 환자에서 치료 효과가 더 뛰어난 것으로 확인되었다[7,8]. 이러한 결과를 바탕으로, 수술 중 반회후두신경의 명확한 손상이 확인된 경우에 수술 중 후두신경재식법을 바로 시행하는 것이 좋은 선택일 수 있다. 또한, 젊은 환자이며 장기적인 음성 개선을 바라는 경우에도 이 치료를 먼저 고려해 볼 수 있다.

후두신경재식법은 장기적인 음성 개선을 위한 효과적인 방법이지만, 그 시행에는 세심한 고려가 필요하다. 수술 방법을 선택할 때는 손상된 반회후두신경의 길이, 위치, 그리고 이식 받는 조직 등 여러 요인을 고려해야 한다. 다양한 신경재식 방법 중에서 경신경고리와 되돌이 후두신경을 문합하는 방식이 가장 많이 선호되는 방식으로 경신경고리의 직경이 적당하며 위치적으로 후두부와 가까이 있으며 비교적 일정한 휴지 시 긴장도를 가지고 있기 때문이다. 또한, 수술하는 의사 관점에서 쉽게 발견 가능하며 일부 고유수용성 섬유를 제외하고는 순수한 운동성 신경으로 구성되어 있다는 점에서 반회후두신경과 문합에 적합한 신경 후보이다[2,9]. 이러한 다양한 연유로 경신경고리는 비록 반회후두신경에 비해 비교적 작은 진폭의 약한 신경 흥분으로 근육의 긴장도 및 부피를 유지하는 정도이지만 문합에 가장 많이 사용되는 신경이다[6].

일반적으로 환자의 연령대가 젊고 신경 손상 시기가 2년 이내로 짧은 경우 수술의 효과가 더욱 큰 것으로 알려져 있다. 환자가 젊을수록 신경 재생 능력이 뛰어나며 성대마비로 인해 바뀐 본인의 발화 패턴에 쉽게 적응할 수 있기 때문이다[8,10]. 최근에는 신경 기능이 재생되는 동안 성대마비의 증상으로 불편해하는 환자들을 위해 후두신경재식법과 내측화 후두성형술을 함께 시행하는 복합 치료를 통해 각 수술법의 단점을 보완하는 방식으로 많이 시행되고 있다[2,7]. 본 증례의 환자는 일반적으로 권고되는 적응증에 해당하는 것은 아니지만, 전신적인 상태가 나쁘지 않았으며 환자의 장기적 치료 의지가 확고하였다. 이전에 이미 성대주입술을 시행하였으나 효과가 오래 지속되지 못하였으며, 성대의 위축이 노화로 인해 가속화되고 있는 상태였다. 갑상성형술과 후두신경재식법을 고민하였으나, 환자의 기대여명이 충분하며 갑상연골의 석회화 여부를 고려하여 환자와 충분히 상의 후 후두신경재식법을 시행하게 되었다. 술 후 12개월까지 시행한 외래 추적 관찰에서 환자의 목소리는 점차 환자가 만족할 정도로 호전되었으며 음성 평가 지표들도 정상에 가까워지는 소견을 보였다.

이에 저자는 현재 국내에서 잘 시행되지는 않지만, 점차 다양한 이유로 성대마비의 환자가 증가하고 있는 상황에서 또 다른 치료 선택지로 후두신경재식법을 고려해보는 것이 필요할 것으로 생각된다. 본 저자는 갑상선 수술 시 반회후두신경에 종양의 침범이 확인되는 경우 해당 부위를 절제한 뒤 경신경고리와 문합을 시행하고 있다. 환자 대부분은 장기간 추적 관찰에서 좋은 결과를 보이며 저자에게는 후두신경재식법이 익숙하여 먼저 고려해보는 치료법으로 장기간 추적 관찰의 결과들이 쌓이면 더욱 좋은 데이터가 나올 것으로 생각된다. 본 증례에서는 고령의 환자였지만 수술을 성공적으로 시행하였으며 그 결과가 좋아 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

Article information Continued