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J Korean Soc Laryngol Phoniatr Logop. 2024;35(3):85-88

Publication date (electronic) : 2024 December 27

doi : https://doi.org/10.22469/jkslp.2024.35.3.85

Sung Min Jin

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

진성민

성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실

Corresponding Author Sung Min Jin, MD, PhD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 03181, Korea Tel +82-2-2001-2266 Fax +82-2-2001-2273 E-mail strobojin@hanmail.net

Received 2024 November 20; Accepted 2024 December 10.

Trans Abstract

서 론

양성 성대 병변은 주로 후두미세수술이나 음성치료를 통해 치료가 이루어지고 있다. 그러나 전신마취하에 시행되는 후두미세수술이나, 장기간의 치료 기간이 필요한 음성치료에 대하여 환자들이 거부감을 보일 때, 술자는 다른 치료 방법들을 찾아보아야 한다.

최근 국소마취 하에 시행되는 성대내 스테로이드 주사치료가 음성치료나 후두미세수술을 시행하기 어려운 양성 성대 병변 환자에 대한 치료법의 대안으로 떠오르게 되고, 그 치료 결과 또한 만족할 만한 것으로 보고되고 있다[1,2]. 스테로이드는 염증에 대한 방어나 상처회복에 가장 강력한 역할을 하는 약물 중의 하나로 알려져 있으며, 이에 따라 국소마취 하에 스테로이드를 성대에 직접 주입하여 성대의 양성 병변을 치료하고자 하는 시도가 1964년 Yanagihara에 의하여 처음 시행되었다[3]. 이 시술이 처음 시도될 당시는 정확한 병변내 주사가 쉽지 않은 문제점들이 있었으나, 내시경 시스템의 발 전에 따라 더욱 정확한 시술이 가능해졌다. 이에 따라 외래에서 국소마취하에 시행되는 성대내 스테로이드 주사치료의 효과에 대한 많은 연구 논문들이 발표되었고, 성대내 스테로이드 주사치료는 성대 결절, 성대 폴립, 레인케 부종과 같은 양성 성대 병변을 치료할 수 있는 또 다른 하나의 효과적인 치료법으로 대두되었다.

본 론

2013년 Wang 등[1]은 지난 10년 사이에 5개의 기관에서 발표된 국소마취 하 성대내 스테로이드 주사치료의 효과에 대한 발표 논문 6개에 대하여 메타분석한 결과를 보고하였다. 6개의 논문에는 총 321명의 환자가 참여하였고, 대상 질환들은 성대 결절, 성대 폴립, 레인케 부종, 성대 물혹 등이었다. 성대내 스테로이드 주사치료 전후의 효과에 대한 비교를 위해 시행한 subjective analysis, aerodynamic analysis, acoustic analysis, perceptual analysis, endoscopic examination은 모든 논문에서 의미있게 호전되는 것으로 보고되었고, 치료 후 병변의 재발률은 4%-31%까지 다양하게 보고되었다. 이상의 분석 결과로 Wang 등[1]은 성대내 스테로이드 주사치료는 외래에서 국소마취 하에 다양한 접근법을 통해 어렵지 않게 시행할 수 있는 술식이며, 다양한 성대 질환에 적용할 수 있는 치료법이라고 주장하였다.

2021년 Dasse′ 등[2]은 7개의 기관에서 발표된 9개의 논문을 분석하여 종설로 보고하였다. 이들 9개의 논문에서 대상이 되었던 질환들은 빈도 순으로 성대 결절(46.4%), 성대 폴립(31.7%), 레인케 부종(21.9%) 그리고 성대 물혹, 성대 상처 순이었다. 성대내 스테로이드 주사치료를 위해 시행한 접근법은 경윤상갑상막 접근법(transcutaneous approach via cricothyroid membrane)이 가장 많았고, 경구강접근법, 굴곡내시경을 이용한 경비강접근법의 순이었다. 사용된 corticosteroid는 triamcinolone acetonide (40 mg/mL)가 가장 많이 사용되었으며, 용량은 병변 당 0.1-0.3 mL를 사용하였다. 그 외, 한쪽 병변 당 methylprednisolone (40 mg/mL)으로 0.1 m L, dexamethasone sodium phosphate (4 mg/mL)로 0.1 mL, 또는 dexamethasone sodium phosphate (5 mg/mL)+ triamcinolone acetonide (10 mg/mL)로 0.1 mL 등이 사용되었다. 시술 후 음성 안정 기간은 1-7일로 기관별로 차이가 있었고, 시술 후 추가 음성치료는 3개 기관, 3개의 논문에서만 시행하였다. 성대내 스테로이드 주사치료 전후의 결과에 대한 비교를 위해 시행한 음성 및 내시경 검사에서는 Wang 등[1]의 보고와 같이 모든 논문에서 의미있게 호전되었고, 시술 후 재발률도 Wang 등[1]의 보고와 동일하였다. Dasse′ 등[2]도 성대내 스테로이드 주사치료는 최소한 일시적이라 할지라도 병변 크기의 감소와 목소리의 호전을 보였으며, 성대 결절, 성대 폴립, 레인케 부종과 같은 성대 병변 치료에 1차적으로 적용할 수 있는 치료법이라고 보고하였다.

2016년 Lee와 Park [4]은 성대 양성 병변에 대한 성대내 스테로이드 주사치료 후 치료 효과에 대하여 84명의 환자를 대상으로 2년 이상 전향적으로 추적 관찰한 결과를 보고하였다. 대상 질환들은 성대 결절, 레인케 부종, 그리고 성대 폴립이 었으며, 스테로이드 주사치료 후, 2년이 지난 후의 평가에서 병변의 완전한 소실 또는 부분적인 소실을 보인 경우가 평균 70.2%였고, 20명(23.%)은 재발한 것으로 관찰되었다. 특히 20명의 재발 환자들 중 18명(90%)이 스테로이드 주사치료 후 1년 이내에 재발하였는데, 대부분 스테로이드 주사치료 후 목소리의 남용이 원인인 것으로 조사되었다. 이에 저자들은 성대내 스테로이드 주사치료 후 재발률을 낮추려면, 음성 위생을 포함한 음성 치료가 병행되어야 함을 강조하였다.

이와 같이 성대내 스테로이드 주사치료가 양성 성대 병변의 치료에 효과적이라는 많은 보고들이 있음에도 불구하고, 스테로이드 주사치료 후 성대 내 혈종, triamcinolone acetonide 주입 후 백색 결정의 침착, 성대 위축 등의 부작용 등이 동반될 수 있음이 보고되었다[4-6]. 그러나, 혈종의 경우 수일에서 수 주안에 소실되었고, triamcinolone acetonide 주입 후 백색 결정의 침착은 약 2달 이내에 모두 소실되었으며, 성대 위축은 2-3개월 이내에 모두 회복된 것으로 보고되었다[4-6].

그러나 이들 부작용 중 성대 위축의 경우는 아직 해결되지 않은 문제점들이 남아 있어, 2013년 Jin 등[7]은 토끼의 성대에 triamcinolone acetonide를 각각 0.4 mg/mL, 0.8 mg/mL, 2 mg/mL의 농도로 0.1 mL씩 주입한 후 2, 4, 8, 12주에 나타나는 성대의 조직학적 변화에 대하여 보고하였다. 스테로이드 주입 후 관찰한 조직학적 검사에서, 염증반응, 선 조직의 위축(glandular atrophy), 그리고 콜라겐 침착의 소견은 보이지 않았다. 그러나 성대 근육(thyroarytenoid muscle)의 위축은 주입 용량에 따라 다양한 정도로 나타났고, 이는 8-12주에 모두 회복된 것으로 관찰되었다. 성대 상피 두께의 변화 역시 주입 용량에 따라 다양한 정도로 위축되는 것으로 나타났지만, triamcinolone acetonide를 0.4 mg/mL, 2 mg/mL 주입한 경우는 12주까지도 성대 상피의 위축이 계속 관찰되었다. 그러나 성대 근육의 위축이나 성대 상피 두께의 변화가 통계학적 유의성을 보이지는 않았다. 이 연구논문에서 저자들은, 토끼에서 성대내 스테로이드 주입 후 여러가지 조직학적 변화가 관찰되기는 하지만 전체적으로 볼 때 성대내 스테로이드 주입은 안전하며, 이환율도 매우 낮은 것으로 관찰되어, 이 결과가 사람에서도 같은 측면에서 연결지을 수 있을 것으로 보고하였다.

그 후, 2023년 Hashimoto 등[8]은 쥐의 성대에 스테로이드 주입 후 성대의 조직학적 변화와 유전자 발현의 변화를 관찰하여 성대 위축의 기전을 밝히려 한 연구를 보고하였다. 대상 동물의 성대에 식염수 0.05 mL를 1주 간격으로 4회 주입한 군, triamcinolone acetonide (40 mg/mL) 0.05 mL를 한번만 주입한 군, triamcinolone acetonide (40 mg/mL) 0.05 mL를 1주 간격으로 4회 주입함으로써 고농도의 triamcinolone acetonide를 주입한 것과 같은 효과를 보이고자 한 군으로 나누어 성대의 조직학적 변화를 관찰하였다. 또한 식염수 0.05 mL를 1주 간격으로 4회 주입한 군과 triamcinolone acetonide(40 mg/mL) 0.05 mL를 한번만 주입한 군을 대상으로 quantitative RT-PCR을 이용하여 유전자 발현의 변화 여부를 관찰하였다.

조직학적 변화에 대한 관찰에서 triamcinolone acetonide(40 mg/mL) 0.05 mL를 1주 간격으로 4회 주입한 군에서 성대 고유층(lamina proprial layer)의 하이알루론 산(hyaluronic acid), 성대 고유층의 두께, 성대 고유층내 전체 세포의 수가 통계학적으로 의미있게 감소됨이 관찰되었다. 그러나 콜라겐 침착의 소견이나 성대 근육의 위축은 통계적 의미를 보일 만큼 변화가 관찰되지는 않았다.

유전자 발현에 대한 관찰에서는 한번의 triamcinolone acetonide 주입만으로도 hyaline acid synthase 2 (Has2)와 hyaline acid synthase 3 (Has3)가 의미있게 감소한 것이 관찰되었다. 따라서 저자들은 triamcinolone acetonide의 1회 주입으로도 Has2, Has3의 유전자 발현의 변형이 유발될 수 있고, 이는 반복적인 triamcinolone acetonide의 주입에 의해 성대의 위축까지 유발되는 것으로, 스테로이드 주입 후 발생되는 성대 위축의 기전을 설명하였다.

결국, Hashimoto 등[8]은 성대 위축은 반복적인 스테로이드 주입에 의한 성대내 스테로이드 축적과 이에 따른 고농도 상태의 스테로이드가 성대 내에 유지되는 것과 관계가 있는 것이라 생각되며, 스테로이드에 의해 성대 위축이 발생하는 것은 성대 근육 자체의 위축보다는 고유층에서 하이알루론 산의 합성이 감소함이 더 큰 영향을 미치는 것이라 주장하였다. 따라서 스테로이드의 주입 위치가 고유층인 경우가 성대 위축의 가능성을 낮출 수 있고, 근육층에 주입된 경우 성대의 위축이 더 발생할 것이라는 다른 보고서들에서의 주장은 옳지는 않을 것으로 생각된다.

그리고 아직까지는 성대내에 주입된 스테로이드의 유지 기간과 관련된 보고는 없는 상태이지만, Hashimoto 등[8]의 연구결과로 볼 때 반복적인 스테로이드 주사치료가 필요한 병변의 경우, 성대 위축을 예방하기 위해서 스테로이드 주입 후 얼마 만큼의 간격으로 다음 스테로이드 주입을 하는 것이 성대위축을 최소화 할 수 있을지에 대한 궁금증이 있을 수 있다. Mortensen과 Woo [9]는 성대내 주사치료로 methylprednisolone을 사용하였는데, 성대내 주입한 스테로이드의 효과가 임상적으로 4-12주 정도의 효과를 보이는 것으로 관찰되기 때문에, 성대 결절과 같은 양성 성대 병변의 경우 성대내 스테로이드 주입을 한번으로 제한하거나 12주 이상의 주입 간격을 두는 것이 안전할 것이라 제안하였다. 또한 Lee와 Park [4]과 Lee 등[6]은 성대 내 주입한 corticosteroid로, triamcinolone acetonide를 사용하였는데, 스테로이드 주입 후 8-12주 후 임상적인 성대의 위축 소견이 회복된다고 보고하였다. 따라서 선행 연구들을 참고로 볼 때 성대 결절, 성대 폴립, 레인케 부종 등과 같은 양성 성대 병변의 치료 시 반복적인 스테로이드 주사가 필요한 경우, 성대 위축을 예방하기 위해서는 적어도 12주 정도의 간격을 두는 것이 안전할 것으로 생각된다.

결 론

1) 다양한 corticosteroid (triamcinolone acetonide, methylprednisolone, dexamethasone sodium phosphate)가 양성 성대 병변 치료를 위한 병변 내 주사치료에 사용된다. 이 중 triamcinolone acetonide가 가장 일반적으로 사용되고 있다.

2) 성대 내 스테로이드 주입 경로는 구강 내 접근(transoral), 경피 접근(transcutaneous), 또는 굴곡내시경을 이용한 경비 접근(transnasal) 방법으로 나눌 수 있으며, 이는 주로 장비의 가용성과 개인의 경험에 따라 결정된다.

3) 양성 성대 병변(성대 결절, 성대 폴립, 레인케 부종 등)에 대한 성대내 스테로이드 주사치료는 병변 크기를 상당히 줄이며, 최소한 일시적으로라도 음성의 품질을 개선하는 효과가 있다.

4) 성대 결절, 성대 폴립, 레인케 부종과 같은 양성 성대 병변에 대한 성대내 스테로이드 주사치료 시, 성대 위축의 위험을 최소화하기 위해서는 고농도의 스테로이드 주입 여부에 주의하고, 반복적인 스테로이드 주사치료가 필요한 경우는 최소 12주 이상의 간격을 두는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

5) 스테로이드 주사치료 후 병변의 재발을 예방하기 위해서는 음성 위생 등이 포함된 추가적인 음성 치료를 시행하는 것이 권장된다.

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