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J Korean Soc Laryngol Phoniatr Logop. 2024;35(3):110-114

Publication date (electronic) : 2024 December 27

doi : https://doi.org/10.22469/jkslp.2024.35.3.110

Ji-Hoon Kim

Yonsei Haru ENT Clinic, Seoul, Korea

김지훈

연세하루이비인후과

Corresponding Author Ji-Hoon Kim, MD, PhD Yonsei Haru ENT Clinic, 64 Yanghwa-ro, Mapo-gu, Seoul 04045, Korea Tel +82-2-6958-7585 Fax +82-2-6958-7586 E-mail jihoonkim0526@gmail.com

Received 2024 December 3; Revised 2024 December 12; Accepted 2024 December 13.

Trans Abstract

서 론

성대 낭종(vocal cyst)은 성대의 양성점막질환 중에 흔한 질환은 아니지만, 약 13% 정도의 비율을 차지하고 있어 정확한 진단과 치료가 필요한 질환이다[1]. 조직학적으로는 선천적인 원인이나 음성 외상으로 인해 편평 상피의 함몰로 발생하는 표피낭종(epidermoid cyst)과 점액 분비선이 막혀 분비물이 저류되어 발생하는 점액저류낭종(mucous retension cyst)으로 구분된다[2]. 표피낭종은 음성 남용과 연관된 경우가 많아 음성 치료가 도움이 되는 반면, 점액저류낭종은 자발적으로 발생하는 경우가 많고 음성 사용 정도와 연관이 적기 때문에 수술적 치료가 우선적으로 고려된다. 전통적인 표준 수술 치료로는 전신마취 하에 점막 절개를 통해 낭종을 박리하여 적출한 후 점막 피판을 덮어주는 미세피판술(microflap technique)을 이용한 적출 수술법(enucleation)이 선호되며, 전신마취 하에 낭종을 덮고 있는 점막을 일부 제거하여 내부의 점액을 제거하고 성대 쪽 점막은 남겨두는 조대술(marsupialization)을 시행하는 경우도 있다[3].

최근 국소마취 하에 시행하는 외래 기반의 KTP 레이저 후두 수술이 발달함에 따라 수술의 적응증이 출혈성 성대 폴립에서 다양한 성대 질환으로 확대되고 있다. 하지만 국내에서 KTP 레이저를 성대 낭종에 적용한 사례는 아직까지 보고된 바가 없다. 이에 본 저자는 성대 낭종 환자에 대해 국소마취 하에 KTP 레이저를 이용하여 낭종 조대술을 통해 치료한 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

증례 1

50대 남자 환자가 수년 전부터 목소리가 잠기기 시작하였고 3개월 전부터 쉰목소리가 심해져 외래로 내원하였다. 저녁이 되면 대화가 불편할 정도로 목소리가 잠기면서 목통증을 호소하였다. 타병원에서 성대 폴립을 진단받고 수술을 고민하였으나 전신마취에 대한 부담 때문에 수술을 미루다가 본원으로 내원하였다. 후두내시경 검사상 오른쪽 성대의 유리연(free margin) 아래쪽에 내부로 돌출된 투명한 병변이 관찰되며, 이로 인해 성대 접촉이 제대로 이루어지지 않았다(Fig. 1A). 환자는 국소마취 수술에 동의하여 외래 기반의 KTP 레이저 후두 수술을 계획하였다.

Fig. 1.

Fiberscopic findings of patient 1. A: A lesion on the right vocal cord resembling a vocal polyp. B: KTP laser assisted marsupialization. C: Endoscopic image immediately following surgery. D: Endoscopic image taken 1 month post-surgery.

수술 전 비강 및 구인두 마취를 시행하였다. 넓은 쪽 비강에 4% 리도카인과 1:2000 에피네프린이 적셔진 거즈를 5분 가량 패킹하였고, 10% 베라카인 스프레이를 2회 입안으로 분사하였다. 굴곡형 내시경을 삽입한 후 작업 채널에 내시경용 주사침 인젝터를 삽입하여 환자가 ‘이’ 소리를 길게 내는 동안 4% 리도카인을 한번에 1 cc씩 분사하여 총 4 cc를 이용해 후두마취를 시행하였다. 마취 후 병변을 자세히 관찰하였을 때 병변은 성대의 유리연보다 아래 쪽 점막 하에 위치하고 있었다. 성대 폴립보다는 성대 낭종일 가능성이 높아 보여 KTP 레이저 팁을 병변에 닿도록 위치시키고 접촉 모드(contact mode)로 레이저를 집중적으로 한 곳에 조사하기 시작하였다. 레이저를 통해 전달된 에너지로 인해 상피에 구멍이 나면서 내부의 점액이 배출되었고, 이후 레이저 팁을 이용하여 낭종 내부에 남아 있는 점액을 긁어내어 점액을 충분히 제거하였다(Fig. 1B). 성대 낭종 주변부에 점막을 레이저로 조사하여 낭종의 입구를 충분히 개방하여 재발을 방지하도록 하였다(Fig. 1C). KTP 레이저는 4 Watt, on-time 25 ms, off-time 25 ms으로 설정하였으며 초당 펄스 수(pulses per second)는 20회로 총 173.1 J의 레이저를 조사하였다. 환자는 수술 후 호흡곤란이나 수술 부위 출혈 등의 합병증이 없는지 체크한 후 이상없이 귀가하였다. 수술 직후부터 쉰목소리는 개선되기 시작하였고 수술 1달째 성대 접촉은 정상으로 회복되었다. 4개월째까지 낭종의 재발은 관찰되지 않았고 목소리 불편감 없이 경과관찰 중이다(Fig. 1D).

증례 2

50대 여성 환자가 1년 전부터 목소리가 잘 나오지 않았고 3개월 전부터 쉰목소리가 심해져 외래로 내원하였다. 저녁이 되면 대화가 불편할 정도로 목소리가 잠기면서 목통증을 호소하였다. 타병원에서 성대 폴립을 진단받고 수술적 치료를 위해 본원을 내원하였다. 후두내시경 검사상 오른쪽 성대 점막 아래쪽에 노란색의 성대 낭종 의심 병변이 관찰되며 점막 파동이 감소한 상태였고, 발성시 성대 진동을 방해하여 성대 접촉이 제대로 이루어지지 않았다(Fig. 2A). 환자는 국소마취 수술에 동의하여 외래 기반의 KTP 레이저 후두 수술을 계획하였다. 증례 1과 동일한 방법으로 낭종 조대술을 진행하였다. KTP 레이저 팁을 성대 낭종의 중간 부분에 접촉하여 레이저를 조사하였고, 성대 낭종이 개방되며 점액이 배출되는 것을 확인한 후 낭종 내부의 점액을 충분히 제거한 후 수술을 종료하였다(Fig. 2B and C). KTP 레이저는 총 29.4 J을 조사하였다. 환자는 수술 후 수술 합병증이 없는지 확인한 후 이상없이 귀가하였다. 수술 1달째 성문 접촉은 정상으로 회복되었으나 수술 후 2개월째 점막의 진동이 다소 감소하여 목소리가 다시 불편해져 수술 부위에 경피접근법을 이용하여 스테로이드 주입술을 시행하였고, 수술 후 8개월째까지 재발없이 경과관찰 중에 있다(Fig. 2D).

Fig. 2.

Fiberscopic findings of patient 2. A: The yellowish spherical submucosal mass is recognizable on the right vocal cord. B: Discharge of mucus observed upon laser irradiation of the lesion. C: Endoscopic image immediately following surgery. D: Endoscopic image taken 1 month post-surgery.

고 찰

성대 낭종은 전신마취 하에 미세피판법을 이용한 적출술이 일반적인 치료법이지만, 낭종의 피막(capsule)이 박리가 쉽지 않기 때문에 수술 과정 중에 피막 파열이 발생하면 완전 제거가 어렵고 피막이 내부로 봉입되면서 재발 가능성이 생기게 된다[4]. 또한, 낭종 내벽을 완전히 제거하다가 성대 인대에 손상을 일으키면 성대 반흔이나 성대 구증을 유발할 가능성도 있다. 특히, 점액저류낭종은 피막이 선상피세포(glandular epithelial cell)로 이루어져 있기 때문에 굉장히 얇아서 박리 시 파열되는 경우가 표피양낭종에 비해 흔하다[5]. 이런 이유로 성대 낭종의 치료에 대해 보존적인 수술 기법들이 시도되었다. Chang과 Chang [5]은 점막을 포함한 낭종의 외벽 절반을 제거하고 내측벽은 보존하는 낭종 개방술(wide-opening method)을 적용하여 수술 후에 만족할 만한 음성 호전 결과와 낮은 재발률을 보고하였다. Hsu 등[3]은 낭종의 중심선을 따라 절개한 후 타원형의 절개를 통해 낭종 벽과 점막을 제거하여 내부 점액을 제거하는 조대술을 통해 만족할 만한 음성 개선 효과를 보고한 바 있다.

KTP 레이저는 혈관용해성 레이저로 혈관성 성대 병변에 처음 적용되었으나, 이후에는 레이저 소작 기법(laser ablation method)을 통해 비혈관성 병변의 치료에도 적용되고 있다[6]. 레이저를 병변에 집약적으로 조사하여 조직에 대한 열 손상을 유발한 후 병변이 자연스럽게 퇴화하는 기전을 이용한 것으로 낭종 조대술에도 적용이 가능하다. Gao 등[7]은 국소마취 하에 KTP 레이저를 이용한 낭종 조대술을 처음으로 보고하였다. 4명의 환자에 적용하였으며 환자의 나이는 80세, 80세, 21세, 29세로 고령의 환자 2명은 전신마취를 원치 않아 국소마취 수술을 선택하였다. 29세 환자는 전신마취 수술을 받고 재발한 경우로 국소마취 수술을 원하였으며, 21세 환자는 수술적 치료를 거부하여 음성 치료를 3개월 동안 시행하였으나 호전이 없어서 국소마취 수술을 계획하였다. 4명의 환자 모두 주관적으로 만족하였으며 Voice Handicap Index-10 점수는 평균 12.5점이 감소하였고 20개월까지 모두 재발없이 지냈다.

국소마취 하에 KTP 레이저를 이용한 낭종 조대술은 전신마취 수술의 대체 수술 기법으로 성대 낭종 환자에게 적용이 가능하다. 보존적인 수술 기법인 낭종 조대술을 국소마취로 시행할 수 있기 때문에 전신마취를 피할 수 있다는 장점이 있다. 다만 국소마취 수술의 특성상 전신마취에 비해 정확도가 떨어져 레이저가 정상 점막에 조사될 경우 성대 반흔을 유발할 가능성이 있다. 본 증례의 경우에는 낭종 점막을 개방한 후 개구부 주변을 원형으로 돌아가며 레이저를 조사하였다. 레이저 조작에는 문제가 없어 정상 점막에는 레이저가 조사되지 않았으나 수술을 받은 2명의 환자 모두 수술 2주째까지는 점막의 유연성이 다소 감소해 보였다. 하지만 환자 1의 경우 1달 이후부터는 점막의 진동이 회복되어 전반적으로 주관적인 발성과 음성검사 수치는 개선되었고, 환자 2의 경우 점막의 진동이 개선되지 않아 수술 후 2개월째 스테로이드 주입술을 시행한 이후 진동이 개선되어 주관적인 불편감도 호전되었다(Tables 1 and 2).

Table 1.

Pre- and post-operative voice parameters of patient 1

Table 2.

Pre- and post-operative voice parameters of patient 2

수술로 인한 부작용을 최소화하기 위해서는 레이저로 낭종을 모두 제거한다는 생각보다는 낭종 상피의 특정 부분을 레이저로 집중 조사하여 내부의 점액을 배출하여 성대 인대에 대한 압박효과를 줄이는 것을 1차 목표로 수술을 진행하는 것이 필요하다. 이후에 낭종 개구부 주변 점막에 레이저를 조사하여 낭종 내부의 섬유화와 외벽의 반흔 형성을 유도하여 재발을 억제하는 것을 2차 목표로 한다. 개구부 주변에 레이저 조사를 하는 중에 주변 정상 성대 점막에 레이저가 조사되지 않도록 하는 것이 중요하며, 기술적으로 섬세한 조작이 어려울 경우 과도하게 조대술을 시도하는 것보다는 점액 배출을 확인한 후 수술을 종료하는 것도 고려해볼 수 있다.

낭종 조대술을 포함한 국소마취 하에 진행하는 KTP 레이저 후두 수술은 마취 여부가 수술의 성패를 좌우한다[8]. 마취가 잘 되지 않는 경우는 무리하게 수술을 진행하지 않아야 한다. 수술 진행이 어려운 경우 낭종 내에 스테로이드를 주입하는 성대 주입술(vocal fold injection)이나, 낭종을 바늘로 터트리는 바늘 기법(intralaryngeal needle technique)을 이용하여 치료를 시도하는 것도 가능하다[9]. 수술 전 환자에게 점막 진동의 감소 및 성대 반흔 등의 국소마취 수술의 한계점과 마취가 잘 되지 않아 수술이 어려운 경우 사용 가능한 대체 시술 기법에 대해 충분히 설명한 후 수술을 진행하는 것이 필요하겠다.

본 증례의 환자분들은 모두 타병원에서 성대 폴립으로 진단을 받고 수술을 위해 본원을 내원하였다. 점액저류낭종은 병변의 특성상 성대 폴립으로 오인하기 쉽다. 점액선은 성대의 유리연 아래쪽부터 성문하부(subglottis)에 분포하기 때문에 낭종은 주로 유리연 아래쪽에 위치한다(Fig. 3). 내시경 검사상 병변이 성대 유리연 위쪽이 아니라 아래쪽에 중심을 두고 형성되어 있으면 폴립보다는 점액저류낭종을 의심해야 한다. 작은 낭종의 경우 병변이 유리연 아래쪽에 위치하면 성대 개방기(open phase) 때는 낭종이 관찰되지만 성대 폐쇄기(closed phase) 때는 성대가 완전히 닫히면서 낭종이 보이지 않기도 한다. 이를 통해 폴립과 감별이 가능하다. 진단에 따라 수술 계획이 달라질 수도 있으므로 낭종이 의심되는 경우 내시경 검사 시에 병변에 최대한 가까이 접근하여 유리연과의 위치 관계를 파악하고 적절한 수술 계획을 수립하는 것이 치료에 도움이 된다.

Fig. 3.

The white dotted line indicates the free margin of the vocal cord. The mucous retention cysts typically form just below the free margin.

본 증례 보고의 경우 2명의 환자를 대상으로 단기간 추적 관찰한 결과를 보고한 것이기 때문에 추후에는 보다 많은 성대 낭종 환자를 대상으로 한 장기간의 추척 관찰을 통해 국소마취 KTP 수술의 재발률과 합병증에 대한 연구가 필요하다. 이를 통해 기존 수술법과의 수술 효과를 비교하여 본 수술 기법이 성대 낭종의 새로운 치료 옵션으로 적절한 지에 대한 평가도 필요할 것으로 생각된다.

국소마취 하에 KTP 레이저를 이용한 후두 수술이 다양한 성대 질환에 점차 적용되면서 KTP 레이저를 이용한 낭종 조대술은 전신마취를 피하고 싶어하거나 전신마취를 할 수 없는 환자들에게 성대 낭종 치료를 위한 새로운 대안으로 고려해볼 수 있다. 정확도 측면에서는 전신마취에 비해 다소 떨어지는 경향이 있으나 집도의의 경험이 충분하다면 정확한 조대술을 통해 만족할 만한 음성 개선 효과가 가능하다. 본 증례의 환자들은 모두 전신마취를 피하고 싶어 국소마취 수술을 선택하였다. 전신마취 수술은 수술의 정확도를 높일 수 있지만, 전신마취에 대한 부담감과 입원, 마취, 회복에 다소 시간이 걸린다는 단점이 있다. 수술 환자의 전신 상태를 바탕으로 마취 방법의 장단점을 잘 고려해 적합한 수술 옵션을 제시할 수 있다면 치료의 범위를 넓히는 데 도움이 될 것으로 생각된다.

결 론

국소마취 하에 KTP 레이저를 이용한 낭종 조대술은 국내에서는 아직까지 보고된 바가 없다. 낭종 조대술을 국소마취 하에 시행할 수 있다는 장점이 있으나, 환자의 마취 여부에 따라 수술 정확도가 떨어질 수 있고 수술 진행이 어려울 수도 있다. 하지만 집도의의 경험이 충분하다면 수술 이후에 만족할 만한 음성 개선 효과를 얻을 수 있기에 전신마취 수술에 대한 부담이 있거나 전신마취가 어려운 환자들에게 본 수술 기법을 적용해볼 수 있다. 본 증례는 전신마취를 원하지 않는 성대 낭종 환자에서 국소마취 하에 KTP 레이저를 이용한 낭종 조대술을 성공적으로 시행하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

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