1) 천식(Asthma)과 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, CDPD)

발성(phonation)의 원료는 호기류(expiratory flow)가 성대를 지나면서 기본음이 만들어지고 성도를 지나면서 공명되고 구강에서 조음되면서 구체적인 말이 만들어 진다[8,9]. 따라서 천식과 만성폐쇄성폐질환과 같은 호흡기 질환은 음성문제에 깊은 상관 관계가 있을 것으로 추정할 수 있다. 천식은 집먼지진드기, 꽃가루와 같은 알러지를 일으키는 유발인자인 알러젠(allergen) 의해 만성호산구성기관지염(chronic eosinophilic bronchitis)이 발생한 이후 기도 과민(airway hyperresponsiveness) 상태에서 다시 알러젠, 운동, 담배연기, 실내오염, 등과 같은 악화인자에 노출 되었을 때 발생한다. 기관벽이 두꺼워지고 점액분비가 증가하면서 기도가 좁아지며 기침, 천명, 호흡곤란 등이 발생한다[10,11]. 천식은 가역적 질환으로 완치는 어렵더라도 악화인자의 회피 및 적절한 약물치료로써 정상 생활이 가능할 정도로 조절될 수 있다. 이에 비해 COPD는 만성염증반응에 의해 폐실질이 파괴되는 비가역적인 질환으로 담배가 가장 중요한 원인이며 폐기종, 기도협착을 동반한 만성기관지염의 형태로 나타난다. 만성적인 기침 및 가래가 주 증상이며 천명, 호흡곤란 등이 동반될 수 있다[12,13]. 역류성 후두질환에서 후두 관련 증상과 내시경소견을 기록하기 위해 널리 이용되는 역류증상지수(Reflux symptom index, RSI)와 역류소견점수(Reflux finding score, RFS)를 이용하여 호흡기 질환에서의 후두 상태를 평가하고자 하는 여러 연구가 있었다[14]. 이들의 연구 결과에 따르면 정상인에 비해 천식환자들의 RSI가 유의하게 높았고 후두청소(throat clearing), 과도한 점액(excessive mucus), 호흡곤란(breathing difficulty), 성가신기침(annoying cough) 등을 호소하였다[15]. COPD 환자군도 역시 정상인에 비해 RSI 가 높았으며 천식환자군의 증상 뿐만 아니라 추가적으로 쉰목소리(hoarseness), 목에 걸리는 느낌(Lump sensation in throat)을 호소하는 것으로 나타났다[16]. RFS도 정상인에 비해 COPD 환자군에서 더 높게 나타났으며, 성문하부종(subglottic edema), 성대부종(vocal fold edema), 후두실폐쇄(ventricular obliteration), 미만성후두부종(diffuse laryngeal edema), 후성문점막비대(posterior commissure hypertrophy) 등이 유의하게 높은 점수를 보였다. 뿐만 아니라 RSI나 RFS는 COPD 환자에서 갑작스런 증상 악화의 주요 예측인자라고 보고되었다[17]. 호흡기질환 환자에서 위산역류가 더 많이 나타나는 기전은 기침과 복압이 높아지면서 흉강-복강 압력 차(thraco-abdominal pressure gradient)가 휴식기의 하부식도괄약근의 압력 보다 더 높게 나타나기 때문이다. 이로 인해 위산 역류가 발생하면 기침 주요 반사인 미주신경-폐기관지 반사(vagal bronchopulomnary reflex)가 유발되고기침과 기관지수축이 발생하면서 호흡기 증상을 더 악화된다[18,19].

2) 스테로이드 흡입제(steroid inhaler)의 영향

천식이나 COPD의 치료에는 스테로이드 흡입제, 기관확장제가 공통적으로 쓰이는데 스테로이드 흡입제는 강력한 항염증작용을 가지면서 전신적인 부작용이 적고 신속한 효과를 기대할 수 있어 가장 일반적으로 사용되는 치료제이다[20]. 스테로이드 흡입제는 두가지 타입이 있는데 pressurized Meter dose inhaler(pMDI)는 펌프를 누르면 일정액이 분무되는 형태이고, dry powder inhaler(DPI)는 팬스위치를 돌리면 일정량의 분말가루가 준비되고 이를 깊고 빠르게 들이마시는 방법입니다. 그런데 pMDI 분사액이 세기관지(bronchiole)와 같은 하부기도까지 도달하는 경우는 20%가 되지 않으며, 80% 이상이 상부기도에 분무된다. 이는 점막으로 흡수되어 전신순환으로 유입되므로 이러한 낭비를 막고자 spacer가 사용되기도 한다. 그리고 pMDI 형태는 스테로이드가 분사체(propellant), 윤활제(lubricant) 등과 섞여있어, 스테로이드 자체뿐만 아니라 이러한 혼합물질의 자극에 의해 음성변화, 기침, 인후통, 건조증이 나타날 수 있다. 또한 점막부종(mucosal edema), 발적(erythema), 백반증(leukoplakia), 육아종(granulation), 칸디다증(candidiasis) 등이 발생 할 수 있다[21-23]. 음향학적인 검사에서도 지속적으로 스테로이드 흡입제를 사용한 군에서 스테로이드 흡입제를 사용하지 않은 군이나 간헐적으로 사용한 군에 비해 주파수변동률(Jitter), 음강도변동률(shimmer), 성문폐쇄지수(Closed quotient)가 높은 것으로 보고 되었다[24].

스테로이드 흡입제로 인한 국소 합병증을 예방하기 위해서는 적절한 장치를 선택하는 것이 중요하다. 일반적으로 DPI가 pMDI보다는 국소 부작용이 덜한데, 다만 분말가루에 젖당(lactose)이 함유된 것은 피하는 것이 좋다. 가능한 적은 용량을 사용하고, 위산 역류를 막고, 음성치료, spacer 사용, 입 헹굼 등을 시행하는 하는 것이 국소 합병증을 예방하거나 치료하는데 도움이 될 수 있다. 이와 같은 방법에도 불구하고 합병증이 발생하면 일시적으로 흡입제를 중단하고 경구 스테로이드제를 사용할 수 있다[20,21].

1) HIV/AIDS

인간면역결핍바이러스(Human immunodeficiency virus, HIV)는 레트로바이러스(retrovirus)의 일종으로 CD4+T 세포를 파괴하여 면역능력을 저하시킨다[25]. 우리나라에서도 2000년대에 들어서 감염자수가 눈에 띄게 증가하였다[26]. 이런 HIV 감염자 중에서 CD4+T 세포의 수가 200/μL이하로 감소하거나 칸디다(Candida), 사이토메갈로바이러스(Cytomegalovirus), 카포시육종(Kaposi’s sarcoma), 버킷림프종(Burkitt’s lymphoma), 미코박테륨(Mycobacterium) 등과 같은 27가지의 후천성면역결핍증후군 확인 질환(Acquired immunodeficiency syndrome-defining disease)에 이환 되었다면 후천성면역결핍증후군(Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)으로 진단할 수 있다[25].

2) 류마티스 관절염

류마티스관절염은 원인 불명의 자가면역질환으로 다발성 만성 관절염으로 인한 관절운동장애를 유발한다. 진단기준은 관절침범정도, cyclic citrullinated peptides 항체(anti-CCPs), 류마티스인자, 적혈구침강속도, C-반응단백질, 이환기간에 따라 0~10점까지 점수를 매기고 6점 이상이면 류마티스관절염으로 진단된다. 관절 이외에도 눈 신경 심장 등 여러 장기를 침범할 수 있으며 이런 경우 예후가 나쁘다[31].

조직학적으로는 75~90%까지 후두를 침범하는 것으로 알려져 있으며 30% 정도에서 후두관련 증상을 호소한다. 증상은 애매한 불편감에서 인후통, 연하곤란, 생명을 위협하는 기도폐쇄까지 다양하다. 보고에 의하면 218명의 양측성대고정 환자의 원인을 분석해 보았을 때 14명(6.3%)에서 류마티스관절염이 원인으로 밝혀졌다[6,32]. 전산화단층촬영에서 윤상피열관절 이상이 54~72%에서 관찰된다. 윤상갑상관절의 침범도 가능하며 음성주파수 변화 또는 음역대 제한이 발생할 수 있어 성악가, 가수에게는 큰 문제가 될 수 있다[33,34].

류마티스관절염 뿐만 아니라 자가면역질환의 후두 침범 임상 양상은 윤상피열관절염, 후두개궤양, 성대마비, 성문하협착 등 다양하게 나타날 수 있습니다. 류마티스 질환에서 종종 나타나는 염증성 육아종 병변(submucosal inflammatory granulomatous lesion)인 류마티스 결절이 성대결절의 형태로 나타날 수도 있다. 이중 대나무결절(bamboo nodule)은 성대내부에 독특한 creamyellow transverse band 형태로 양측 성대의 중간부분에서 관찰된다[35-37].

치료는 일반적인 류마티스 치료와 다르지 않으며 비스테로이드소염제(NSAIDs), 코르티코스테로이드(Corticosteroid), DMARD(disease-modifying antirheumatic drug)인 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine), 술파살라진(sulfasalazine), 메토트렉세이트(methotrexate), 레플루노마이드(leflunomide), 그리고 항종양괴사인자제(anti tumor necrosis factor agent)이 사용 될 수 있으며, 후두병변에 대해서는 후두 병변의 상태에 따라 음성치료, 후두미세수술, 내전형후두성형술, 성대내스테로이드 주입술 등을 시행 할 수 있다[31].

1) 호르몬의 조절

신경계와 내분비계는 우리 몸을 지배하는 두 가지 주요 시스템이다. 신경계는 신경세포에서 전기화학 자극이 나와 근육과 분비샘의 활동을 조절하고, 내분비계는 호르몬을 이용하여 세포의 대사활동을 조절한다. 호르몬의 분비는 되먹임 고리(feedback loop)에 의해 조절되는데 큰 흐름은 시상하부(hypothalamus)에서 분비호르몬(releasing hormone)이 분비되어 뇌하수체(pituitary)를 자극하면 뇌하수체 전엽(anterior pituitary lobe)에서 자극호르몬(stimulating hormone) 분비하여 목표장기(target organ)를 자극하여 장기에서 호르몬을 분비된다. 분비된 호르몬의 혈중 농도가 높아지면 음성 되먹임(negative feedback)이 작용하여 분비를 줄인다. 폐경은 난소(ovary)에서 에스트로겐(estrogen)과 프로게스테론(progesterone)의 분비감소에 의해 발생한다[38].

2) 호르몬의 후두에 대한 영향

갑상선기능저하증에서 성대 점막 부종 및 근육 울혈(congestion) 이 발생하지만 갑상선 호르몬 대체치료로 회복될 수 있다. 사춘기는 급격한 성호르몬의 변화가 일어나는데 이로 인해 여성의 목소리 주파수는 소아 주파수보다 1/3 정도 낮아진다. 이에 비해 남성의 목소리는 한 옥타브 정도 낮아진다. 카스트라토는 사춘기 전 남아에서 후두가 테스토스테론(testosterone)에 노출되는 것을 차단함으로써 사춘기 이후 남성의 신체 근 골격을 가지지만 3~4 옥타브를 넘나드는 여성의 목소리를 낼 수 있게 된다[39]. 이러한 사실들을 통해 후두가 호르몬에 반응하는 장기임을 알 수 있으며 최근의 연구에서도 여성의 후두 조직내에서 에스트로겐 리셉터와 프로게스테론 리셉터가 존재함이 밝혀졌다[40].

3) 성호르몬

여성 호르몬인 에스트로겐(estrogen)은 월경주기를 유도하며 골 대사에도 관여한다. 점막을 과형성시키고 지방세포를 성숙하게 하며 모세혈관의 투과성을 향상시키고 선세포의 분비를 촉진시킨다. 근육세포에는 작용하지 않는다. 다른 여성 호르몬인 프로게스테론(progesterone)은 자궁내막을 충혈시켜 임신을 촉진시키는 역할을 하는데 에스트로겐과 반대로 모세혈관의 투과성을 억제시킴으로써 조직 울혈을 유도한다. 이러한 작용 때문에 월경 전 음성변화를 유발하는 원인으로 알려져 있다[38]. 남성호르몬인 안드로겐(androgen)은 부신(adrenal gland)과 난소의 난포내막(theca interna)에서 분비된다. 에스트로겐과 반대로 근육세포를 과형성시키고 지방세포를 감소시킨다[41].

4) 월경주기에 따른 호르몬의 변화

여포자극호르몬에(follicular stimulating hormone, FSH)에 의해 난소의 여포에서 에스트로겐이 분비되고 에스트로겐의 증가로 인해 황체형성호르몬(luteinizing hormone, LH)이 증가하면 배란이 이루어지면서 여포는 황체(corpus luteum)를 형성하여 프로겐스테론을 분비하고 자궁내막이 증식된다. 이후 수정이 되지 않으면 프로겐스테론이 감소하면서 자궁내막이 탈락되어 월경이 일어난다[42]. 폐경은 난소에서 여포가 사라져 에스트로겐 분비가 감소하고, 프로게스테론 분비가 중단되어 상대적으로 안드로겐의 비율이 증가한다. 이로 인해 성대 점막위축, 선분비감소, 건조증이 나타나고 쉽게 음성피로가 발생하거나 음강도 감소, 고음 소실, 음색변화 등이 나타날 수 있다[43].

5) 호르몬 보충 치료

폐경 환자에서 호르몬 대체 치료를 시행한 군과 그렇지 않을 군을 비교해 보았을 때 호르몬 치료를 받은 군에서 비록 폐경 전의 비해 기본주파수가 감소하였지만 감소 폭이 호르몬 치료를 받지 않은 군에 비해 유의하게 적었다. 하지만 그 이외의 객관적, 주관적 검사 항목들 모두 의미 있는 차이가 없었으며 이는 폐경에 의한 음성변화가 미미하여 대부분 음성 지표가 정상 범위에 포함되었기 때문인 것으로 판단된다[44]. 검사버튼 삭제버튼 에스트로겐 단독치료군과 에스트로겐-프로게스테론 병합치료군 사이에는 의미 있는 차이가 없었다[45].